Punto de atención continuada ámbito rural.

Dolor lumbar.

Enfoque individual

Varón de 71 años que acude al punto de atención continuada acompañado por sus hijos refiriendo dolor lumbar de 48 horas de evolución irradiado a zona anterior que ha tratado con tramadol/paracetamol a dosis 37.5mg/325mg. Le notan más adormilado con dificultad para conciliar el sueño nocturno, disminución de la ingesta y deambulación con más torpeza. En la anamnesis dirigida refiere además hábito estreñido con 2 deposiciones diarreicas el día previo. Comenta que presenta estos cuadros con anterioridad en relación con antecedentes de estenosis del canal lumbar.
A la exploración se observa aceptable estado general, consciente, orientado, sequedad de mucosas, palidez cutánea y tinte subictérico conjuntival. Eupneico y afebril. No dolor a la palpación lumbar ni zona glútea. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen izquierdo. Peristaltismo presente. Defensa abdominal voluntaria. Se deriva a urgencias hospitalarias para valoración de dolor abdominal y tinte ictérico.

Enfoque familiar y comunitario

A pesar de que el paciente relaciona su dolor con sus antecedentes de estenosis de canal lumbar, sus hijos están preocupados porque lo notan algo desorientado, con alteraciones en el ritmo sueño/vigilia y más torpe.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Estenosis de canal lumbar, ictericia, sepsis de origen abdominal, isquemia mesentérica.

Tratamiento y planes de actuación

Dado el regular estado general, la exploración abdominal y leve ictericia, se deriva a Urgencias Hospitalarias para valoración.

Evolución

En analítica de urgencias destaca procalcitonina 4.29, leucocitosis, empeoramiento de la función renal con creatinina 3.36 y coagulopatía, diagnosticándose de sepsis de origen abdominal por lo que ingresa a cargo de cirugía. Se realiza tomografía axial computarizada y se indica intervención quirúrgica urgente con los hallazgos de isquemia que incluye colon descendente y sigma hasta recto superior. Se realiza hemicolectoría izquierda hasta recto superior con colostomía terminal en hipocondrio izquierdo.

Aunque los pacientes consulten por motivos aparentemente relacionados con sus antecedentes personales, es fundamental la información que puedan facilitar los familiares, así como la realización de una exploración física completa y en función de los hallazgos plantear al paciente y sus familiares la orientación diagnóstica y terapéutica y hacerles partícipes en la toma de decisiones compartidas; en este caso remisión a urgencias hospitalarias para completar estudio y tratamiento.