Serevicio de urgencias

Caso multidisciplinar

Varón de 36 años acude por dolor centrotorácico opresivo con irradiación mandibular de 2h evolución, aparición súbita estando en reposo, EVA 8/10, sin disnea o vegetatismo. Días previos síndrome catarral de vías altas (CVA) con fiebre >39ºC.

Enfoque individual

Antecedentes de Talasemia minor. Fumador 1 paquete/día. Niega otros tóxicos.

EF: Afebril. Palidez conjuntival y cutánea. Normohidratado. Hemodinámicamente estable. Orofaringe con amígdalas hipertróficas y exudados bilaterales. Auscultación respiratoria sin ruidos patológicos. Auscultación cardíaca tonos rítmicos sin soplos ni roces. No dolor a palpación intercostal ni esterocostal. EVA 3/10 tras paracetamol endovenoso

ECG con alteraciones inespecíficas (T negativa aislada DIII, aVF). Rx Tórax normal.

Analíticamente destaca leucocitosis con desviación izquierda, elevación proteína C reactiva  x5 la normalidad, troponinas de 7.15 (normal < 0.04) y creatinfosfoquinasa (CPK) elevadas x2 la normalidad.

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Por clínica típica con elevación de marcadores de necrosis se orienta como síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) y se administra tratamiento según protocolo. Al observar elevación rápida de CPK en paciente joven nos planteamos diagnósticos diferenciales de etiología cardíaca sin alteración electrocardiográfica y CVA reciente: miocarditis, pericarditis o endocarditis agudas.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicitó valoración a cardiología de hospital de referencia que practica ecocardiograma objetivándose función sistólica deprimida e hipocinesia inferoposterior sin derrame pericárdico,  resto de estructuras normales; cateterismo sin lesiones; y RM que concluye afectación miocárdica grave y extensa compatible con miocarditis aguda.

Evolución

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El dolor torácico puede suponer un auténtico reto diagnóstico. Las principales entidades a descartar por la gravedad que implican son el síndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar, pero sin cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia deberemos ampliar el listado incluyendo el resto de causas cardíacas descritas. La miocarditis aguda es una entidad poco frecuente y de presentación clínica ampliamente variable e inespecífica en estadíos leves y moderados.

Nuestro caso, paciente joven fumador sin otros factores de riesgo cardiovascular con un electrocardiograma sin alteraciones isquémicas y antecedente previo de CVA, podría haber pasado desapercibido y ser fácilmente atribuible a los accesos de tos asociados a los cuadros respiratorios.

La descripción típica del dolor torácico y el estado general afectado del paciente fueron claves para orientar la etiología cardíaca