Comunicaciones: Casos clínicos

Dolor, un iceberg en la medicina (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor en miembro inferior derecho

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Mujer de 33 años acude a Urgencias de Atención Primaria refiriendo dolor, tumefacción e impotencia funcional en miembro inferior derecho de  horas de evolución.

Antecedentes: Esguince  tobillo derecho dos meses atrás, con férula de inmovilización por persistir  dolor. Hipermenorrea de un año.

Exploración: Regular estado general; estable hemodinámicamente. Palidez mucocutánea. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, masa abdominal, dura, de 10 cms entre hipogastrio y fosa iliaca derecha, adherida a planos profundos, sin irritación peritoneal. Miembro inferior derecho eritematoso, tumefacto, caliente y doloroso.

Signo de Homan positivo, ausencia de pulsos pedio, tibial y rotuliano, femoral  débil. Resto de  exploración anodina.

 Pruebas comeplementarias: Hemoglobina: 5,9 g/dl; hematocrito: 20%; 12.000 leucocitos. Bioquímica y coagulación normales. Dímero-D elevado. Eco-Doppler: Trombosis venosa profunda (TVP) ilio-femoral derecha. Masa pélvica  heteroecoica, vascularizada sugestiva de neoplasia  origen ginecológico.

Enfoque familiar

Independiente  para las actividades básicas de la vida diaria. Estabilidad laboral y sentimental. No alergias ni hábitos tóxicos. Última revisión ginecológica normal hacía 2 años. No antecedentes quirúrgicos.

Desarrollo

Juicio clínico: TVP ilio-femoral derecha secundaria a tumor origen ginecológico. 

Diagnóstico diferencial: Tromboflebitis superficial; síndrome postflebítico; celulitis; linfedema.

Tratamiento

Se transfunden  concentrados de hematíes , tratamiento anticoagulante y sintomático. Ingresada en Medicina interna para completar estudio y derivar a Ginecología. Revaloración  24 horas: Mejoría clínica.

 Ecografía uterina: Mioma de 101x74 mm (vol 374 cc).

TC abdomino-pélvico: Tumoración uterina heterogénea de 9 x 9cm . Comprime vena ilíaca externa con  trombosis a ese nivel y en vena femoral. Biopsia endometrial  confirma diagnóstico de  tumor benigno. 

Evolución

Mejoría clínica; tratamiento anticoagulante  más hierro oral. Se realiza miomectomía sin histerectomía. Favorable evolución y pronóstico. Seguimiento multidisciplinar incluyendo atención primaria

Diagnósticos definitivos: TVP ilio-femoral derecha por compresión de Mioma uterino gigante.  

CONCLUSIONES

La realización de una historia clínica exhaustiva, pruebas complementarias oportunas y derivación adecuada permitió llegar precozmente al diagnóstico. Es importante el control periódico ginecológico según programas establecidos y detectar los primeros síntomas de sospecha de alteración, derivando adecuadamente. Prevenir ante una inmovilización de miembros inferiores los fenómenos trombóticos y realizar diagnóstico y tratamiento precoces. Fundamental individualizar el plan terapéutico y seguimiento así como aplicar los algoritmos de actuación eficazmente.

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