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Dos traidoras y una víctima: somnolencia, fatiga y médic@s de familia

Ponente

Jesús Pujol Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Balaguer. Doctor en Medicina. Miembro del GdT de Neurología de la semFYC.

Resumen

El ejercicio profesional de la medicina de familia precisa un nivel de alerta adecuado para su desempeño. La somnolencia y la fatiga, derivadas de la privación de sueño producida por jornadas de turnos prolongados o por horas extras, puede influir negativamente en el rendimiento del médico de familia.

La somnolencia y la fatiga afectan sustancialmente al funcionamiento físico, cognitivo y emocional de los seres humanos. Además, la fisiología circadiana hace que la vigilia y el estado de alerta se desarrollen de forma óptima con las horas de luz solar, y que la somnolencia se maximice durante la noche. Cuando la necesidad de dormir se ve inhibida, aumentan los niveles de somnolencia y fatiga y disminuye la vigilia.

La necesidad social de tener médicos trabajando en centros sanitarios las 24 horas se impone sobre la prioridad de respetar los principios fisiológicos básicos que regulan el sueño y la vigilia. En particular los largos turnos continuos reducen las oportunidades de disponer de un sueño suficiente y de un tiempo mínimo de recuperación.

Las normativas laborales sobre turnos de trabajo son importantes pero también es muy importante educar a los profesionales para detectar los síntomas de alarma y establecer conductas y hábitos que minimicen el impacto de la falta de sueño sobre su salud y sobre sus actuaciones médicas.

A través de esta sesión de actualización se proporcionarán conocimientos sobre la manera de identificar signos reales de afectación de la alerta por somnolencia. Se revisarán las normas elementales y modernizadas de higiene del sueño. Se describirán los errores médicos que según la literatura científica pueden aumentar si el equilibrio de sueño no es el adecuado o si el médico trabaja durante jornadas laborales excesivamente largas.

Se aportarán herramientas que ayuden a conocer las necesidades individuales de descanso y de tiempo para la recuperación después de una guardia en condiciones basales para poder organizar de forma personalizada los turnos de trabajo. Se actualizarán los conocimientos sobre terapia farmacológica y no farmacológica orientada a mejorar el sueño y preservar la alerta. También se mentalizará a los asistentes sobre los riesgos en la conducción de vehículos de motor en situación de somnolencia.

Introducción

Se sabe que, en ocasiones, los médicos cometen errores en la práctica clínica. En países donde se dispone de sistemas de monitorización de cuáles son las fuentes de errores, se ha dado que la fatiga es un factor presente en la mayoría de notificaciones de errores médicos, y de estos: el 62 % son errores en la prescripción, el 26 % en la aproximación diagnóstica y en el procedimiento diagnóstico. De estos errores, el 2,3 % se consideró grave y un 1 % terminó con la muerte del paciente¹.

La bibliografía actual muestra que, a pesar de los esfuerzos de las directrices reguladoras en limitar las horas de trabajo de los trabajadores sanitarios, el abordaje de la fatiga precisa un enfoque más amplio, que parta de sus dos principales causas: la alteración del ritmo circadiano y los horarios de trabajo ampliados.

La fatiga puede definirse como un sentimiento abrumador de cansancio, falta de energía y sensación de agotamiento asociada con deterioro del funcionamiento físico o cognitivo².

En el ámbito industrial, donde se organiza el trabajo por turnos que abarcan las 24 horas, la fatiga ha sido reconocida como una problemática durante muchos años. A lo largo de la historia se han vivido catástrofes aéreas y accidentes nucleares en los que la fatiga ha sido señalada como un factor causal³.

La fatiga y los médicos de familia

Los efectos de la fatiga sobre los médicos de familia tienen consecuencias tanto para la salud del médico como para la seguridad del paciente. Los estudios han demostrado que 17 horas de vigilia sostenida son equivalentes a un nivel de alcohol en sangre del 0,05 % y que 24 horas de trabajo continuo equivalen a una tasa de alcoholemia del 0,10 %^4,5.

El ejercicio profesional de la medicina de familia precisa un nivel de alerta adecuado para su desempeño. Los dos principales motivos por los que un médico experimenta cansancio son la interrupción del ritmo circadiano y la privación del sueño⁶.

La naturaleza del trabajo de los médicos en los centros de salud, especialmente los que prestan servicio durante 24 horas, implica que el personal trabajará durante la noche y por turnos prolongados, tales como turnos de 12 o más horas y horas extraordinarias. En estas condiciones, si el cuerpo no descansa, pueden aparecer síntomas de fatiga que el propio médico puede percibir y que son los siguientes⁷:

• Lapsos de atención e incapacidad para mantenerse concentrado.
• Reducción de la motivación.
• Disminución de la capacidad para la resolución de problemas.
• Confusión.
• Irritabilidad.
• Lapsos de memoria.
• Alteración de la capacidad de comunicación.
• Tratamiento lento o defectuoso de la información.
• Tiempo de reacción disminuido.
• Indiferencia y pérdida de empatía.

Estrategias preventivas sobre la influencia de la fatiga en los médicos

En respuesta a las actuales investigaciones e información sobre la fatiga de los trabajadores sanitarios, se han establecido normativas que eviten los turnos de trabajo prolongados y la ausencia de descanso en el colectivo médico.

En el caso de los médicos residentes, en febrero de 2003, el Tribunal Supremo del Estado Español dictó una sentencia en la que limita la jornada laboral, considerando que las guardias (es decir, la atención continuada que se presta en hospitales y centros de salud) deben ser contabilizadas también como tiempo de trabajo¹⁰. De esta forma, el citado Tribunal declara que la cláusula del contrato sobre dedicación y horario que indica que el residente «…está obligado a realizar tantas horas de atención continuada como exijan las necesidades organizativas del hospital…» solo es válida «si se interpreta e integra según los preceptos legales», esto es, sin superar la jornada máxima, tal como quedó fijado por la Directiva Europea 2000/34.

De esta forma, fija el límite previsto en 58 horas semanales de media anual, lo que supone un máximo de una guardia semanal, que deberá ir disminuyendo progresivamente hasta alcanzar en unos años el límite de 48 horas semanales aplicables a todos los médicos. Es decir, establece una regulación de su jornada máxima junto con 12 horas de descanso tras una guardia y 36 horas de descanso semanal ininterrumpido. O lo que es lo mismo: una guardia de media a la semana con su libranza, sin «recuperar» el número de guardias por el hecho de haber estado de vacaciones o enfermo o con una baja maternal o simplemente porque en un momento determinado aumente la presión asistencial.

Sistemas de manejo de la fatiga

Los sistemas de manejo de la fatiga son mecanismos sistematizados de control de la fatiga de los trabajadores de un sector concreto. De cara a los profesionales, estos sistemas de control proporcionan a los trabajadores de la salud y dependiendo del país, las siguientes estrategias:

• Educación y formación sobre los efectos de la fatiga.
• Estrategias para aumentar el estado de alerta y mitigar la fatiga.
• Oportunidad para identificar y tratar cualquier problema médico que afecte directamente al estado de alerta o fatiga, como pudieran ser los trastornos del sueño.
• Programación de microsiestas.
• Consejos sobre el uso responsable de la cafeína.
• Utilización de iluminación en zonas donde no moleste a los pacientes.
• Investigación no punitiva sobre efectos adversos, errores médicos y yatrogenia.
• Políticas de programación del trabajo apropiadas, incluyendo software de gestión del riesgo de fatiga.

Bibliografía

1. Dubeck D. Healthcare Worker Fatigue: Current Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis. 2014 Jun;11(2):53-60.
2. Rogers AE. The effects of fatigue and sleepiness on nurse performance and patient safety. Chapter 40. In: Hughes RG, ed. Patient safety and quality: an evidence-based handbook for nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2008 Apr.
3. Moore-Ede M. Evolution of fatigue risk management systems: the “tipping point” of employee fatigue mitigation [online]. 2009 [cited 2013 Nov 25]. http://www.circadian.com/landing-page/white-paper-evolution-of-fatigue-risk-management-systems.html
4. Geiger-Brown J, Trinkoff AM. Is it time to pull the plug on 12-hour shifts? Part 3. Harm reduction strategies if keeping 12-hour shifts. J Nurs Adm.2010 Sep;40(9):357-9.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fatigue and patient safety [committee opinion online]. 2012 Mar [cited 2013 Nov 19]. http://www.acog.org/Resources_And_Publications/ Committee_Opinions/Committee_on_ Patient_Safety_and_Quality_Improve ment/Fatigue_and_Patient_Safety
6. ECRI Institute. Fatigue in healthcare workers. Health Risk Control. 2013 Jul;Suppl A:Employment issues 14.
7. Joint Commission. Health care worker fatigue and patient safety [online]. Sentinel Event Alert 2011 Dec 14 [cited 2013 Sep 3]. http://www.jointcommission.org/ assets/1/18/sea_48.pdf
8. Occupational Safety and Health Administration. Frequently asked questions: extended unusual work shifts [online]. [cited 2013 Aug 23]. https://www.osha. gov/OshDoc/data_Hurricane_Facts/ faq_longhours.html
9. Caruso C, Rosa RR. Sleep and work. NIOSH Science Blog: Safer Healthier Workers [blog]. 2012 Mar 8 [cited 2013 Nov 25]. http://blogs.cdc.gov/niosh-science-blog/2012/03/08/sleep-and-work
10. Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo 18/02/03 ante Conflicto Colectivo del SIMAP.
11. Horwitz Ll. Why have working hour restrictions apparently not improved patient safety? BMJ. 2011 Mar 22;342:d1200.

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