Servicios Urgencias, Atención Primaria.

Hombre de 27 años que acude por epigastralgia, pérdida ponderal y sudoración nocturna.

Enfoque individual

Sin antecedentes de interés. Fumador activo.

El paciente acude por epigastralgia postprandiales y pérdida ponderal desde hace 6-7 meses, aumento de reflujo gastroesofágico y diarreas ocasionales. Además refiere sudoración profusa nocturna y tos seca con expectoración intermitente.

Buen estado general, IMC < 20, hipofonesis en bases pulmonares bilaterales. Abdomen blando, depresible no doloroso. Hemodinámicamente estable.

Rx tórax con infiltrados bilaterales y lesión cavitada en LSD.

Analíticamente: leucocitosis 12910 con neutrofilia 10160 y PCR 64.3

Ingresado, TAC tórax: extensa afectación pulmonar bilateral multilobar con cavidades pulmonares.

Cultivo esputos positivos a Mycobacterium tuberculosis complex.

Enfoque familiar y comunitario

Acude acompañado por su madre y su novia, con la que convive. Su pareja está en tratamiento profiláctico de TBC latente (asintomática).

Ante la primera sospecha de TBC activa, se realiza aislamiento respiratorio y se comunica al servicio de preventiva que realiza estudio de contactos entre convivientes del paciente (familiares y amigos).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se realiza además el diagnóstico diferencial con enfermedad hematológica activa por la presencia de síndrome constitucional y la aparición de posibles síntomas B en las últimas semanas.

Realizando anamnesis exhaustiva, refiere episodio hace dos años de hemoptisis autolimitada con Rx tórax en dicha fecha ya patológica con posible lesión cavitada en LSD, pero el paciente solicitó alta voluntaria sin poderse iniciar tratamiento. Además del hallazgo de que su pareja, con la que convive, está en tratamiento profiláctico de TBC.

Tras baciloscopias positivas durante el ingreso, se confirma TBC pulmonar activa.

Tratamiento y planes de actuación

Comienza tratamiento TBC activa pulmonar. 

Evolución

El paciente presentó buena evolución clínica y actualmente, continúa con  su tratamiento y revisiones tanto por Consulta de Enfermedades Infecciosas como por su Médico de Familia con analíticas y baciloscopias de control.  

El paciente estuvo consultando a su Médico de Familia alrededor de 1 año con síntomas inespecíficos como epigastralgia, náuseas, hiporexia y RGE y sin encontrar causa aparente a su sintomatología. De ahí, la importancia de redigir y aunar la historia clínica en su totalidad para no llegar a un diagnóstico y un tratamiento tardío.