Atención primaria.

Traumatismo en pie y tobillo.

Enfoque individual

Paciente de 57 años que sufre traumatismo en pie y tobillo derechos mientras se encontraba en su lugar de trabajo. Acudió dos días después a su mutua laboral por persistencia de dolor y heridas abiertas en dedo de pie y región dorsal del pie. Remitieron para valoración y seguimiento en atención primaria. A pesar de que el traumatismo ocurrió en el entorno laboral descartaron enfermedad laboral debido a la patología previa del paciente, diabetes mellitus tipo 2 en tto con insulina glargina 25 UI en cena e insulina aspart 8UI en comida y cena.

Exploración: En extremidad inferior derecha en dedo (primero a cuarto) y en dorso de pie presenta herida abierta con abundante contenido de fibrina (con imposibilidad para desbridamiento). La zona adyacente a las heridas se encuentra edematosa, enrojecida y con aumento de temperatura. Pulsos pedios presentes. 

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive en el domicilio con su mujer y su hija. Trabaja en centro de empleo protegido. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: lesión ulcerosa en paciente diabético secundaria a traumatismo

Diagnóstico diferencial: Con las principales patologías o entidades relacionadas

• Vasculopatía diabética

• Neuropatía diabética

• Infección bacteriana

Tratamiento y planes de actuación

El seguimiento y tratamiento continuado de las heridas que presentaba el paciente ha sido fundamental para la evolución favorable de la misma. 

Evolución

El paciente había dejado de acudir a revisiones periódicas de su enfermedad de base (diabetes), no constando en historia clínica control de hemoglobina glicosilada en los últimos 2 años. La situación actual ha permitido retomar el seguimiento y control de la enfermedad. 
Tras varios meses asintomático el paciente ha presentado desprendimiento de retina, generando una nueva situación de incpacidad. 

El seguimiento de los pacientes crónicos es una de las tareas fundamentales del médico de familia. El trabajo conjunto con enfermería resulta primordial para prevenir complicaciones, y en caso de detectarlas poder actuar con la mínima demora.