Mujer de 76 años, AP IAM hace 2 meses, anticoagulada y antiagregada, acude a urgencias refiriendo traumatismo en OI de menos de 24h producido por su nieto mientras jugaban la noche anterior.

Acude por dolor y visión borrosa de horas de evolución.

Enfoque individual

E.Física: TA 109/83 mmHg; PAM: 85 mmhg; FC: 82 l/min; SpO2: 97%; Tª: 36c.

Paciente orientada, consciente y colaboradora. NH. NC. NP. Glasgow 15.

NRL: COC. Lenguaje fluido sin disartria ni disfasia. Identifica y nombra objetos adecuadamente. PPCC sin alteraciones. PICNR. Moes conservados. CV por confrontación sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservadas. No extinción visual ni sensitiva. Marcha estable. No dismetrías.

Ojo Izquierdo: hematoma e inflamación. Test de Snellen alterado en 0.3 ni 0.2.

Pruebas complementarias: interconsulta a Oftalmología de guardia:

Antecedentes oftalmológicos DMAE.

OI: Papila bien delimitada. Placa de atrofia macular, impresiona de edema. No zonas de Commotio retinae. No exudados ni hemorragias. Arcadas vasculares de buen aspecto. Vítreo claro. Retina sin lesiones, degeneración en empedrado en periferia.

OD: Placa de atrofia macular, atrofia en empedrado en periferia.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente es derivada de nuevo a urgencias, refiere mareos sin nauseas ni vómitos. Solicitamos prueba de imagen de urgencias.

TC cerebral sin contraste intravenoso: pequeño hematoma subdural frontal derecho de 10 mm. No se aprecian signos de isquemia aguda territorial ni otras lesiones ocupantes de espacio. Estructuras infra y supratentoriales de orfología y densidad compatible con la normalidad. Línea media centrada. Sistema ventricular de tamaño y morfología dentro de la normalidad. Surcos y cisternas libres. Estructuras infraorbitarias sin alteraciones. No se visualizan líneas de fractura en las estructuras óseas incluidas en el estudio. Hematoma de partes blandas frontal izquierdo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se decide interconsulta a neurocirugía de guardia, que tras valoración de la paciente decide dejar en observación y alta tras 24 h si hay buen estado general.

Tratamiento y planes de actuación

Diagnóstico: Traumatismo craneoencefálico.

Evolución

Tratamiento: Se suspende Ticagrelor 3 días. Continuar Adiro. Analgesia habitual. Vigilancia neurológica domiciliaria.

Ante golpes en pacientes añosos y anticoagulados, se debe hacer una exhaustiva historia clínica y estudios adecuados que muy posiblemente incluyan pruebas de imagen para descartar hematomas y sangrados posteriores.