Atención Primaria.

Caso multidisciplinar 

Mareo y náuseas.

Enfoque individual

Mujer de 69 años que refiere desde hace 15 días caída casual asociando traumatismo en rodilla izquierda. No claro traumatismo craneoencefálico.  Posterior a la caída presenta marcha inestable, mareo sin giro de objetos y náuseas; valorada en 5 ocasiones en Urgencias Hospitalarias, Atención Primaria y Consultas Externas Otorrino, sin control de síntomas.

Antecedentes personales: Síndrome ansioso depresivo. Melanoma escapular izquierdo T2a intervenido hace 4 años. Estudio de extensión negativo.

Exploración Neurológica: marcha tambaleante con pulsión variable con aumento de base de sustentación. Resto normal.  

En vista de hallazgos se deriva a Urgencias Hospitalarias con sospecha de patología neurológica a nivel central debido a que el curso del vértigo era insidioso, marcha tambaleante con pulsión variable y antecedentes de Melanoma hace 4 años de la paciente.

Pruebas complementarias:

RM cerebral: dos lesiones cerebelosas. Tres lesiones supratentoriales. TC Toraco-Abdominal: nódulos pulmonares y suprarrenal izquierda.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente vive con su pareja, en casa en zona rural de Madrid. Familiares refieren que la sintomatología había progresado con lo días y anteriormente a la caída no presentaba ninguna sintomatología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Melanoma escapular izquierdo T2N0 (agosto-2014). Lesiones cerebrales y pulmonares en diciembre-2018, sospecha de metástasis a nivel central.

Diagnóstico diferencial: Enfermedad de Meniere. AIT. Vértigo Postural Paroxístico Benigno.

Tratamiento y planes de actuación

Seguimiento estrecho. Tratamiento a cargo de Oncología Médica. 

Evolución

Ingresada en Unidad de Cuidados Paliativos, lesiones cerebrales no susceptibles de biopsia. Seguimiento por Oncología Médica. 

La paciente consultó durante 3 semanas por misma sintomatología siendo valorada en diferentes ámbitos de Atención Primaria y Especializada, sin mejoría clínica. Se obvió la importancia de una Historia Clínica reglada: la anamnesis (Antecedente Personal de Melanoma) y exploración física detallada (marcha inestable con aumento de base de sustentación). La unión de estos factores más la información dada por los familiares fue fundamental para la sospecha de organicidad central y derivar de nuevo para valoración en Urgencias Hospitalarias y confirmar del diagnóstico

La importancia del médico de Atención Primaria radica en poder integrar sintomatología, historia clínica y ámbito familiar del paciente, repercutiendo directamente sobre su diagnóstico, pruebas complementarias y tratamiento precoz, consiguiendo así un uso eficiente de los recursos disponibles en el sistema sanitario actual.