Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Fiebre y prurito

Enfoque individual

Varón de 45 años, VIH desde 1990 sin tratamiento los últimos 5 años, VHC, hiperuricemia sintomática. Acude en varias ocasiones a consulta por prurito generalizado, rechazando remisión al hospital argumentado que “todo lo relacionamos con el VIH”.  Tras cuadro de fiebre de un mes de evolución y síndrome constitucional acude de nuevo a consulta. Se remite y el paciente acude a urgencias hospitalarias para estudio. 

Coloración cetrina, PA 103/69mmHg; T38ºC; SatO2 95%.  ACP: anodina. Máculas y pápulas en los cuatro miembros, lesiones de rascado. Rx tórax: condensación en LSD.  Pequeños infiltrados cavitados en LID y LII.  TAC TAP: infiltrados pulmonares con componente fibrocicatricial, a valorar TBC, afectación adenopática mediastínica y abdominal.  RMN cerebral: tres lesiones nodulares intraaxiales, en hemisferio cerebeloso derecho, tálamo derecho y en la región cápsulo-talámica izquierda. Analítica al ingreso 9100 leucocitos, 200 linfocitos, poblaciones linfocitarias CD4 1%, 0 CD4.  Carga viral VIH-1 185721copias/mL.  Hemocultivo: cryptococcus neoformans. Ag Cryptococo neoformans positivo 1/4112.

Enfoque familiar

Pareja estable sin hijos, cinco hermanos, madre presenta neoplasia de lengua y cuello.  Pensionista, trabajaba de escayolista, IABVD. 

Desarrollo

Diagnóstico diferencial lesiones cerebrales: Abscesos bacterianos, micosis, metástasis, tuberculomas, entre otros.

Diagnóstico final:

- Criptococosis

- VIH

- Delirio de perjuicio

- VHC

Problemas:

1º)Artritis gotosa secundaria a medicación, ocasionó abandono de tratamiento antiretroviral. 

2º)Nula conciencia de enfermedad e ideas de perjuicio. Indica reiteradamente “el VIH no existe y es invención de los médicos para hacer negocio”; "mis amigos que se han tratado están muertos"

Tratamiento

Escucha activa por parte de su MAP.  Ingreso en medicina interna, tratamiento criptococosis: amfotericina B y flucitosina, además trimetroprim/sulfametoxazol.  Psiquiatría comienza tratamiento: olanzapina y clonazepam.  Tras alta hospitalaria seguimiento por UHD.

Evolución

Mejoría clínica, poca conciencia de enfermedad pero acepta tratamiento.

La conciencia de enfermedad es fundamental para el tratamiento de cualquier patología.  A pesar de que el paciente desconfiaba de los médicos ha acudido a nuestra consulta cuando ha creído oportuno.  Esas visitas son oportunidades en las que manteniendo una escucha activa y confrontando adecuadamente sus ideas podemos intentar reconducirlo.  A pesar de las creencias de los pacientes hay que dejar la puerta abierta, que sepan que estamos para ayudarle.