Servicios de Urgencias.

Desorientación.

Enfoque individual

Mujer de 71 años, con antecedentes de linfoma no hodgkin, así como epilepsia temporal izquierda (sin crisis en los últimos dos meses) que es traída a urgencias por sus familiares.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Estos refieren que la paciente desde hace dos semanas presenta desorientación y lenguaje con contenido incoherente en algunas ocasiones (pregunta por familiares fallecidos, tiene sueños vívidos que relata como reales, pensamiento muy reiterativo), sin presentar alucinaciones visuales o auditivas. A pesar de esto, la paciente ha seguido manteniendo sus actividades basales (se viste y asea sola, continúa cocinando aunque recetas más sencillas).  En la exploración neurológica destaca desorientación temporal y discurso de contenido confuso, aunque sin alteración del lenguaje. Se realiza una analítica general en la que destaca leucocitos 7.330 (N 60%), PCR 5, LDH 420. Un análisis de orina con 75 leucocitos, 6 por campo. Un TAC craneal sin signos de isquemia o hemorragia aguda. Y una radiografía de tórax sin alteraciones. Ante síndrome confusional se decide realización de punción lumbar con eritrocitos 0, leucocitos 23, proteínas 233 y glucosa 42.Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo orientan a una meningitis linfocitaria o a una carcinomatosis meníngea. 

Tratamiento y planes de actuación

Ante resultado de punción lumbar, se inicia tratamiento con Aciclovir ajustado a peso para cubrir encefalitis herpética (aunque presenta datos atípicos como inicio subagudo, sin alteración en pruebas de imagen en 15 días de evolución).

Evolución

Durante el ingreso hospitalario se realiza RM cerebral con contraste mostrando afectación secundaria encefálica por linfoma. No es posible realizar biopsia por localización profunda de la tumoración cerebral, y la paciente rechaza volverse a realizar una punción lumbar para completar estudio y así confirmar diagnóstico. Se opta por alivio sintomático ante el mal pronóstico de la situación actual.

Los pacientes con cáncer presentan a menudo complicaciones neurológicas. En los pacientes con linfoma no hodgkin las recaídas suelen ser precoces y habitualmente extragangionales, pudiendo afectar a pulmón, hígado, tubo digestivo, riñones, ovarios y SNC. Nuestra paciente presentaba un linfoma cerebral secundario con mal pronóstico. Como médicos de familia conocemos a nuestros pacientes, sus enfermedades y su entorno. Los antecedentes personales pueden dar la clave del diagnóstico.