Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Mujer de 80 años independiente y con antecedentes personales de bebedora de 6 a 8 vasos de vino diarios, hipertensión arterial y diabetes tipo 2. Acude por cansancio y dolor en ambas rodillas. Durante su estancia en la urgencia comienza con lenguaje incoherente y desorientación.

Exploración física:

Presión arterial 168/74, frecuencia cardiaca 78, temperatura 36 ºC.

Exploración neurológica: consciente y desorientada. Repite, nomina sin alteraciones del lenguaje y comprende parcialmente. Reflejo de amenaza conservado. 

Se realiza tomografía axial computarizada cerebral, sin visualizar signos precoces de infarto y sin alteraciones en mapas de perfusión.

A las 2 horas, la paciente presenta empeoramiento clínico, con fijación de la mirada y aumento del deterioro neurológico con clínica fluctuante, asimetría de fuerza en extremidades derechas y desviación de la mirada hacia la izquierda.

Se realiza un electroencefalograma y se aprecia un marcado enlentecimiento global con datos de encefalopatía.

En la analítica presenta fracaso renal con creatinina de 1.8 e hiperpotasemia 6.2, bilirrubina 2.4 a base de indirecta, hemoglobina de 7 y plaquetopenia de 67000.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Paciente viuda y 2 hijas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La impresión diagnóstica fue encefelopatía por hipovitaminosis.

Tratamiento y planes de actuación.

Ante el empeoramiento clínico se contacta con Medicina Intensiva para valoración e ingreso a su cargo por sospecha de hipovitaminosis.

Durante su estancia en Medicina Intensiva inician tratamiento con Vitamina B12 y ácido fólico ante sospecha de enfermedad de malabsorción.

Evolución

Tras inicio del tratamiento específico, presentó mejoría clínica.

Posteriormente, se diagnosticó anemia perniciosa como causante de la malabsorción de vitamina B12.

La mayoría de los casos de hipovitaminosis se debe a una malabsorción, siendo la causa principal la anemia perniciosa. La presentación de encefalopatía es rara dentro del déficit de vitamina B12, siendo las afectaciones neurológicas más frecuentes las parestesias y la alteración en la marcha. Dada la dificultad del diagnóstico de la encefalopatía, es importante detectarla de manera rápida para instaurar el tratamiento específico lo antes posible. El diagnóstico es complejo, porque precisa unas pruebas más específicas. En este caso, el electroencefalograma jugó un papel importante ante una situación de deterioro rápido del estado general del paciente.