Enfoque individual

Hombre de 48 años, con antecedentes de hipercolesterolemia, obesidad, hábito tabáquico y consumo de alcohol moderado (3-4 UBE/semana).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acude a su centro de atención primaria por celulitis, se aprecia una lesión compatible con picadura de mosquito en eminencia hipotenar de la mano (puerta de entrada), con hematoma y eritema en zona perilesional, extendidos de forma parcheada por zona cubital. Se pautó amoxcilina-ácido clavulánico por 7 días. Doce días después, consulta de nuevo por cefalea holocraneal intensa, súbita, seguida de inestabilidad y cefalea holocraneal intensa, con posterior caída desde su propia altura y traumatismo craneoencefálico. Sin pérdida de conocimiento. Exploración neurológica donde destaca leve disartria y cierta desorientación temporal, sin otros signos de focalidad. El día anterior había presentado un síncope con traumatismo craneal y relajación de esfínteres.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias hospitalarias, donde se realiza una tomografía computarizada (TC) craneal con hemorragia subaracnoidea (HSA, Fisher IV), aneurisma de arteria cerebral media (ACM) derecha como probable origen de la HSA. Múltiples focos nodulares intraparenquimatosos con captación de contraste. Ingresa en unidad de cuidados intensivos (UCI) y se realiza craneotomía frontotemporal, se observan aneurismas de aspecto micótico. Ecografía transesofágica que muestra vegetación sobre válvula mitral con insuficiencia mitral moderada. Se completa tratamiento antibioticoterapia endovenoso en UCI, con buena evolución posterior en planta de neurología. Alta a domicilio con tratamiento anticomicial, antihipertensivo, corticoterapia y analgesia.

Evolución

El paciente acude al CAP tras el alta, refiere sensación de inestabilidad con los movimientos cefálicos; cefaleas ocasionales intensas que se controlan con paracetamol y metamizol; trastorno adaptativo con predominio de sintomatología ansiosa, también depresiva, que relaciona con las secuelas y limitaciones físicas del accidente cerebrovascular.

La incidencia de las complicaciones neurológicas en la endocarditis infecciosa (EI) oscila entre 20-40%. La hemorragia cerebral es infrecuente (3-5%), conlleva una importante morbimortalidad y puede suceder por ruptura de aneurismas micóticos que se asocian a altas tasas de mortalidad (60-80%). Los factores de riesgo para complicaciones neurológicas son: vegetaciones mayores a 3 cm, infección por Staphylococcus aureus, afectación de la válvula mitral y terapia anticoagulante.