Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Astenia, pérdida de peso y disnea a moderados esfuerzos.

Enfoque individual

Enfoque individual:

Mujer de 57 años, que en 2015 presentó cuadro de astenia, debilidad y disnea por primer episodio de fibrilación auricular que precisó cardioversión eléctrica, durante estancia vacacional en residencia familiar. Asoció derrame pericárdico. Ingresada en Medicina Interna. En estudio complementario: serologías víricas y bacterianas negativas, mantoux negativo, Anticuerpos Antinucleares positivo débil, Resonancia Magnética: derrame pericárdico mínimo.

En 2016 es asistida en consulta por primera vez: persistencia de sintomatología constitucional y exploración física normal. Se valoró en cardiología y neumología con Holter que presentó taquicardia sinusal, ecocardiografía con mínimo derrame pericárdico, ergometría negativa para isquemia y espirometría con patrón obstructivo.

En 2017 se realizó en laboratorio privado: BORRELIA BURGDOFERI Blot: Blot IgG p41: POSITIVO. CD57 Flow Cytometry NK: 47. ESTIMULACION AG-LINFOCITO: Borrelia B31: POSITIVO.

En antecedentes personales destaca exfumadora, asma, insuficiencia venosa crónica e histerectomía. Antecedentes familiares: Padre fallecido por neo de colon.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de León, sin hijos. Vive a 1000 Km de ciudad natal sola, con su pareja.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Enfermedad de Lyme Crónica.

Diagnóstico diferencial: Fibromialgia. LES...

Tratamiento y planes de actuación

Ansiolítico y antidepresivo, analgesia para artromialgia, inhaladores beta acción larga+corticoides.  

Evolución

Ante persistencia de sintomatología, normalidad de pruebas y exploración, alteración de la funcionalidad, inicia ánimo ansioso-depresivo precisando más tiempo en consulta y atención por psicología clínica. Se realizó consulta a Servicio Documentación Basada en Evidencia sobre eficacia del tratamiento con antibióticos en esta enfermedad, sin haber evidencia actual para recomendar tratamiento en fase crónica. Se informa a la paciente de la respuesta obtenida que agradece el interés y acepta seguimiento y tratamiento sintomático en consulta.

La Enfermedad de Lyme Crónica es una entidad infradiagnosticada, que se conoce como la “gran imitadora” por similitud sintomática con otras patologías pudiendo enmascarar y demorar el diagnostico. Es fundamental el diagnóstico precoz para el tratamiento antibiótico en fase aguda, evitando la cronicidad de la enfermedad. La longitudinalidad de Atención Primaria brinda siempre oportunidades a conocer, diagnosticar y seguimiento de enfermedades raras y tratamiento holístico del paciente, conforme a reciente propuesta Resolución Parlamento Europeo.