XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga
del 9 al 11 de mayo de 2019
Comunicaciones: Casos clínicos
Enfoque diagnóstico del síndrome constitucional en Atención Primaria (Póster)
Ámbito del caso
Atención Primaria
Caso multidisciplinar
Motivos de consulta
ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO
Historia clínica
Enfoque individual
- Mujer, 85 años, jubilada (trabajó fabricando hielo y en una protectora de animales).
- Antecedentes médicos: hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, hiperuricemia, poliartrosis, temblor esencial, glaucoma y vértigo posicional periférico benigno. Cirugías: amigdalectomía, lipomas.
- Anamnesis: anorexia y pérdida de 6kg de peso de 6 meses de evolución, lo asocia a que como "está sola" a veces no se hace comida.Niega clínica gastrointestinal, urinaria, respiratoria, de insuficiencia cardíaca y/o haberse notado aparición de bultos nuevos, a parte de los lipomas que ya tiene.
- Exploración física: constantes mantenidas, IMC 34, Barthel 95. Orofaringe normal, sin ingurgitación yugular, auscultación cardiacopulmonar normal, abdomen blando, dudosa hepatomegalia y dolor a la palpación en flanco izquierdo, extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
- Se solicitan: analítica sanguínea con hemograma, bioquímica, perfil hepático, tiroideo férrico, vitamina B12 y ácido fólico, análisis de orina, sangre oculta en heces y ecografía abdominal. Analítica: GGT 254, FA 166. Sangre oculta en heces: negativa. Ecografía abdominal: cambio de ecogenicidad en parénquima hepático de lóbulo derecho sin límites definidos que ejerce efecto masa.
- Se realiza interconsulta a la Unidad Clínica de Atención Inmediata del Servicio de Medicina Interna que solicita una nueva ecografía hospitalaria y posterior tomografía axial computerizada hepática y estudio toracoabdominopélvico con hallazgos sugerentes de colangiocarcinoma con nódulos satélites y adenopatías subcentimétricas locorregionales.
Enfoque familiar y comunitario
Soltera, vive con su sobrino. Escasa relación con el resto de familiares. Nivel socio-económico medio-bajo, intelectual medio-alto. Relaciones sociales con amigas del barrio.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
- Juicio clínico: colangiocarcinoma metastásico.
- Diagnóstico diferencial: tumor hepático primario, metástasis hepática.
- Identificación de problemas: dudas por parte de la paciente para realizarse la biopsia por miedo a la quimioterapia.
Tratamiento y planes de actuación
- Quimioterapia y cuidados de soporte.
Evolución
Actualmente se encuentra en su domicilio, acudiéndo periódicamente al Hospital de Día de Oncología para recibir quimioterapia y a su Centro de Salud para los cuidados de soporte.
Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)
La Ecografía permite al Médico de Familia obtener de modo inmediato información clínica precisa y relevante sobre los procesos que afectan a sus pacientes, disminuyendo la incertidumbre y ayudando a la toma de decisiones clínicas que permitan un adecuado enfoque diagnóstico.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
Autores
García Pérez, AlbaCS La Alamedilla. Salamanca
Marcos Romero, Ines
CS La Alamedilla. Salamanca
García Rabanal, Doradía
CS La Alamedilla. Salamanca
