Comunicaciones: Casos clínicos

Epigastralgia y disfagia en adulto joven (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Urgencias, Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Epigastralgia y pirosis retroesternal de dos semanas de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Bebedor diario de cuatro copas de bebidas de alta graduación. Fumador de un paquete diario. Herpes zóster hace tres meses. 

Anamnesis: Varón de 33 años que acude a consulta de Atención Primaria  por  cuadro de epigastralgia y pirosis de dos semanas de evolución. Tras una semana de tratamiento con omeprazol 20mg vuelve a consultar a su médico ante la persistencia de los síntomas. Además presenta disfagia baja a sólidos y pérdida de unos 10 kg en menos de tres semanas. Fiebre de hasta  40 grados, tos poco productiva y diarrea líquida. 

Exploración: aceptable estado general. Bien hidratado y prefundido. Eupneico en reposo. Cabeza y cuello: Dermatitis seborreica. Muguet oral. Prótesis dentarias. Adenopatías laterocervicales bilaterales. Auscultacion cardiopulmonar: Tonos rítmicos sin soplos. Crepitantes en todos los campos de predominio en vértices. Abdomen: Anodino. Resto de exploración sin hallazgos.

Ante la clínica y la exploración se decide derivación a urgencias

Pruebas complementarias: Radiografía de tórax: Indice cardiotorácico y mediastino normal, ángulos costofrénicos libres. Infiltrado intersticial bilateral reticulonodulillar de predominio en vértices. Analítica sanguínea: Hb:12,1mg/dl; plaquetas: 412.000; Leuc : 6200 ; neut abs :4700; coagulación normal. Glucosa 86; creatinina: 0,62; FG>90 sodio: 131, potasio: 3,71; BT: 0,39; PCR: 110 mg/l. Serología VIH (test rápido): Positiva.

Enfoque familiar

Natural de Brasil, residente en Málaga desde hace tres años. Pareja estable desde hace dos años y medio. Ex-consumidor de drogas (cocaína) no vía parenteral. Relaciones sexuales previas en su país sin protección. Red de apoyo familiar y social inadecuada.  

Desarrollo

Juicio clínico: infección VIH,C-3; Tuberculosis pulmonar; candidiasis esofágica.

Diagnóstico diferencial: úlcera gástrica, reflujo gastroesofágico, cáncer gástrico, neumonía.

Tratamiento

Ingresó a cargo de Medicina Interna (enfermedades infecciosas) para completar estudio e  inicio de tratamiento. 

Evolución

Satisfactoria,quedando apirético y eupneico tras instaurar tratamiento con tuberculostáticos, antirretroviral y fluconazol.

Posteriormente, dado de alta a domicilio con aislamiento respiratorio  en habituación individual durante un mes. 

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso parala Medicina Familiary Comunitaria se basa en la gran  importancia de una correcta anamnesis y exploración por aparatos y sistemas, por muy banal que la sintomatología nos resulte en un principio.

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