Atención Primaria.

Hombre de 28 años que acude por astenia, cefalea, sensación de debilidad extrema, mareo.

Enfoque individual

Sin antecedentes de interés. Exploración anodina, algo de bradipsiquia. Analítica normal, serología VIH y virus hepáticos negativos. Un mes después, acude a Urgencias Hospitalarias por episodio brusco de vómitos, déficit de memoria reciente, cambio en el tono de voz y desconexión con el medio. No refiere factor desencadenante. Se realizó radiografía de tórax, electrocardiograma y analítica sin hallazgos nuevos. A los 3 días, vuelve con su pareja a consulta, para contar estos últimos síntomas. Él refería encontrarse bien pero todo su entorno decía que «no era él». Se solicita TC craneal y cita preferente a Neurología. Posteriormente, acude a Neurólogo privado cuyo juicio clínico fue: cefalea cervicogénica y posible hipotensión ortostática. Dos meses después de la primera consulta, acude de nuevo al Servicio de Urgencias Hospitalario por otro episodio de debilidad extrema y vómitos copiosos. Se realiza TC craneal en el que se objetiva hidrocefalia obstructiva triventricular secundaria a masa supraselar con edema cerebral difuso.

Enfoque familiar y comunitario

Pareja estable. Buen apoyo social. Es el entorno, desde amigos hasta su jefe quien le anima a consultar la sintomatología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Craneofaringioma. Hidrocefalia obstructiva secundaria.

Tratamiento y planes de actuación

Desde el servicio de urgencias se administra Dexametasona 8 mg IV y se traslada a hospital con Neurocirugía. Se realiza derivación ventricular de LCR ese mismo día y, posteriormente, craneotomía con exéresis de lesión cerebral.

Evolución

Tras el postoperatorio debutó con crisis parciales, posiblemente secundarias a la intervención. Refiere dificultad para recordar los meses previos a la intervención.

El entorno fue imprescindible para que el paciente consultara por sus síntomas, ya que él no percibía nada diferente. El relato de la pareja fue el que más información nos proporcionó y fue clave para orientar el diagnóstico ya que ante una sintomatología tan inespecífica, podría haberse pasado por alto y haber atribuido sus síntomas a patologías más frecuentes. En este caso, la medicina privada no fue capaz de acelerar el diagnóstico y fue el relato de las sucesivas visitas a Urgencias y Primaria las que hicieron tomar la decisión de realizar la tomografía de forma Urgente.