Comunicaciones: Casos clínicos

Esclerosis múltiple (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Mixto. Con consultas de Atención Primaria y diagnóstico hospitalario.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente mujer de 39 años que acude a Atención Primaria por inestabilidad, náuseas y acúfenos de tres días de evolución.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: Poliposis nasal. Gastritis crónicas. Hernias discales cervical y lumbar.

Anamnesis: Paciente blanca, femenina de 39 años de edad que acude a consulta por referir inestabilidad de comienzo lento y progresivo en los últimos tres días, acompañado de náuseas y acúfenos en ambos oídos. Se prescribe medicación antivertiginosa y se envía a casa. En las próximas 48 horas y con aumento de la sensación de mareo, náuseas y pérdida de equilibrio acude nuevamente a cuerpo de guardia. Se realiza exploración física encontrándose una parálisis fija de la pupila izquierda con Signos de Rombert positivo. Se decide ingreso para estudio y tratamiento.

Exploración: En la exploración física inicial no se aprecian alteraciones funcionales significativas diagnosticándose como un “vértigo inespecífico”.

Pruebas complementarias: leucocitosis con neutrofilia. ECG en sinusal a 75 lpm. Tórax sin complicaciones pleuropulmonares. TAC con pansinusopatía crónica sin evidencia de patología aguda. LCR bandas oligoclonales. Angioresonancia con lesiones desmielinizantes en ambos hemisferios cerebrales.

Enfoque familiar

Vive sola. Relaciones sociales positivas. Madre y hermanas viven cerca con visitas frecuentes.

Desarrollo

Inicialmente diagnosticada con Vértigo inespecífico. Diferencial con tumores pontocerebelosos, vértigo benigno pocisional, Síndrome de Cagan. Tras valorar el examen físico posterior y la evolución con los resultados complementarios se planteó el diagnóstico de Esclerosis Múltiple.

Tratamiento

A tratamiento con Interferón. No se piensa en Natalizumab por JC virus positivo. Inicialmente con efectos adversos (cefalea) encontrándose con buena tolerancia en el momento actual. Se piensa en aumento de dosis en próximas semanas.

Evolución

A inicios con empeoramiento imagenológico y sin buena evolución clínica. Posteriormente estabilización del cuadro sin nuevas crisis.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de la anamnesis como eslabón fundamental en el diagnóstico de enfermedades. Existen casos tipos pero no podemos esquematizar. Debemos pensar en esclerosis múltiple para diagnosticarla a pesar de no cumplir con el grupo etáreo típico.

Autores