Atención Primaria, caso multidisciplinar.

Dolor en tobillo derecho.

Antecedentes personales: AMC, intervenida de trombosis venosa profunda.

Mujer de 45 años, trabaja de administrativa; refiere caída hace 1 día al torcerse el tobillo cuando pisó mal un bordillo; desde entonces dolor, inflamación y dificultad para deambular.

Exploración física: se observa edema perimaleolar bilateral del tobillo derecho. La paciente refiere dolor a la palpación del ligamento peroneoastragalino . EVA 8/10. BA pasivo y activo de tobillo limitado al 70% de la flexión plantar e inversión. Prueba del cajón anterior del tobillo positivo, bostezo externo del tobillo dudoso, cajón posterior del tobillo negativo, Thompson negativo. BA activo y pasivo de rodilla y cadera completo.

Pruebas complementarias: Rx de tobillo AP y lateral sin alteraciones.

Soltera sin hijos, trabajo estable. Barrio de nivel sociocultural medio.

Esguince externo de tobillo grado II. Razonablemente descartado lesión ósea, patología de rodilla y cadera por los resultados de la exploración física y Rx.

Iniciamos tratamiento farmacológico con dexketoprofeno y enoxaparina sódica, vendaje compresivo, descarga de extremidad inferior con elevación y crioterapia hasta revisión tras 1 semana de evolución que es cuando el paciente es derivado al fisioterapeuta de Atención Primaria de referencia, implantando: reentreno de la marcha en carga progresiva con vendaje funcional, corrientes analgésicas, ultrasonidos, terapia manual osteopática, drenaje descongestivo y ejercicios propioceptivos.

Acude a consulta de Atención Primaria semanalmente con buena evolución. Tras tres sesiones de fisioterapia y 2 semanas de evolución vamos reduciendo el tratamiento farmacológico, EVA 5/10, BA pasivo y activo de tobillo limitado en los últimos grados de flexión plantar e inversión, disminución del edema perimaleolar; se le indica a la paciente que vaya realizando AVD. Tras cinco sesiones de fisioterapia y 3 semanas de evolución finalizamos el tratamiento farmacológico, EVA 3/10, BA pasivo y activo de tobillo completo, no edema.

Es importante la figura del médico de familia en el diagnóstico temprano del grado de lesión, seguimiento periódico y rápida derivación a otros profesionales de Atención Primaria, como son los fisioterapeutas, para acelerar el proceso de recuperación del paciente e inducir a una correcta cicatrización para evitar futuras recidivas.