Atención Primaria, atención domiciliaria.

Hombre de 77 años, atención en domicilio, los familiares lo encuentran desorientado, marcha inestable, pérdida de control de esfínteres. Antecedente de lumbalgia de 5 días, sin mejoría a pesar del tratamiento, se deriva a urgencias.

Enfoque individual

Antecedentes: Epilepsia focal criptogénica.

Exploración física: inicialmente desorientado, posteriormente orientado, afebril, disminución de la fuerza en miembros inferiores, dolor en cara anterior de muslos e incapacidad para la bipedestación.

Pruebas complementarias: analítica: PCR 23.25, leucocitos 16.900 (neutrófilos 15.300, linfocitos 500), fibrinógeno 844.

Rx columna lumbosacra: artrosis.

RNM: espondilitis más absceso epidural L4-S1 de 9.5 cm, con mínimo componente de espondilodiscitis.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La espondilodiscitis es una enfermedad inflamatoria normalmente autolimitada que afecta al disco intervertebral y cuerpos vertebrales. Es difícil de sospechar y diferenciar de un dolor lumbar mecánico.

Tratamiento y planes de actuación

Antibiótico durante 4-6 semanas a dosis altas, cirugía (compresión medular, inestabilidad de la columna, drenaje de abscesos). La pauta empírica cloxacilina con cefotaxima. En alérgicos a betalactámicos o infección por estafilococos resistentes a meticilina se utiliza vancomicina o teicoplanina, ajustando según antibiograma. Acompañado de control del dolor.

Evolución

En nuestro paciente se inicia tratamiento con piperacilina tazobactán, que se modifica tras resultado del hemocultivo por ceftriaxona. 

Suele haber buena evolución al tratamiento. Las complicaciones más comunes son la falta de respuesta por resistencias, abscesos epidurales o paravertebrales, destrucción vertebral y meningitis. Un 10-30% de pacientes persisten con secuelas (déficit neurológico, dolor crónico).

En este caso vemos un ejemplo de la importancia de conocer a nuestros pacientes no todos los dolores lumbares son iguales en todos los pacientes y tampoco el dolor lumbar del mismo paciente será siempre por la misma causa; cuando se nos presenta un dolor que no somos capaces de controlar, hay que sospechar de un trasfondo del mismo a pesar de la falta de datos de alarma, en estos casos no está de más solicitar pruebas que orienten el caso, y así pautar un tratamiento oportuno y derivar cuando sea necesario, evitando complicaciones.