Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Antecedentes personales.

No alergias medicamentosas.

Cáncer de cavum T2N0M0 tratado con quimioterapia + radioterapia. Actualmente, libre de enfermedad.

Bocio multinodular.

Episodios repetidos de lumbalgia de características mecánicas.

Síndrome ansioso-depresivo.

Tratamiento habitual: Lorazepam 1mg/día, Duloxetina 60mg/día,
Omeprazol 20mg/día.

Anamnesis

Hombre de 66 años consulta vía telefónica en atención primaria por lumbalgia de características mecánicas que se trata con analgesia ambulatoria. Tras 2 días sin mejoría se deriva al hospital. Se realiza radiografía lumbar sin hallazgos, se decide alta con intensificación analgésica. Tres días después, acude al centro de salud en ambulancia, refiriendo el hijo, además de lumbalgia intensa, desorientación, vómitos, incontinencia urinaria y fiebre de 38·C.

Exploración física

FC 105 lpm. TA 91/57 mmHg. SatO2 basal 95%. Temperatura 35,5·C. Glucemia 105 mg/dl.

Consciente y orientado, habla difícilmente comprensible.
Ictericia. Sequedad mucosa oral. Edemas generalizados en zonas declives.
Pulsos periféricos presentes y simétricos.
Piel, cardiopulmonar y abdomen: normal
Neurológica: Pupilas isocóricas normoreactivas. Claudicación miembro inferior derecho, con làssegue derecho positivo. Sensibilidad conservada en 4 miembros. Meníngeos negativos.
Lumbar: dolor región lumbosacra paravertebral, no dolor a la palpación apófisis espinosas.
Rectal: Fecaloma.

Pruebas complementarias
Analítica: Hb 12,2, Plaquetas 230000, Leucocitos 41010 (Neutrófilos 38200 Linfocitos 1200). Coagulación normal. FG 28,78, Glucosa 168, Urea 132, Creatinina 2,3, Bilirrubina total 3,8, Proteínas 6,3, Iones normales, Calcio 6,7, CK 142, transaminasas normales, PCR 44, Troponina I 0,10, Procalcitonina 60,62. GV Ácido láctico 5,8.
TC: No se observan signos de osteomielitis, se debe solicitar RMN para confirmar sospecha espondilodiscitis.

Viudo, apoyo parcial de hijos.

Juicio clínico: Shock séptico.

Sospecha diagnóstica: Espondilodiscitis.

Soporte vital, antibioterapia, fisioterapia.

Evolución

A su llegada a urgencias en situación de shock séptico, se instaura fluidoterapia intensiva y antibioterapia empírica, y se ingresa en UCI. Se detecta taponamiento cardiaco que precisa pericardiocentesis con salida de líquido piúrico, espondilodiscitis L3-L4 con abceso epidural y del psoas, habiendo procedido a drenaje dirigido por TC. Una vez estable, ingresa en medicina interna. Evolución favorable, se decide alta con antibioterapia domiciliaria, seguimiento mensual en consultas externas de infecciosas y fisioterapia para recuperar deambulación normal.