Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Síndrome febril de dos semanas de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer de 58 años. Hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica por nefroangioesclerosis. Trasplante renal en abril de 2002 con rechazo hiperagudo y necesidad de nefrectomía. Actualmente en hemodiálisis por catéter venoso central permanente yugular derecho.  Tiroidectomía total por carcinoma papilar de tiroides e implantación de paratiroides en antebrazo derecho.

Anamnesis: Mujer de 58 años de edad que solicita atención en domicilio por síndrome febril de dos semanas de evolución que no remite pese antitérmicos instaurados por sospecha de cuadro vírico en visitas anteriores.

Exploración física: obnubilación, bradipsíquica, hipotensión arterial (TA 71/56mmHg), taquicardia y taquipneica, mala perfusión periférica. Auscultación cardíaca: rítmica con soplo sistólico IV/VI mitral. Esplenomegalia. Lesiones subcutáneas que no desaparecen a la digitopresión en planta de pies.  

Enfoque familiar

Casada con excelente apoyo familiar. Nivel socio-cultural medio.

Desarrollo

Síndrome febril de dos semanas de evolución. Estigmas de endocarditis.

Endocarditis infecciosa; enfermedad paraneoplásica; tuberculosis; bacteriemia secundaria a catéter

Tratamiento

Antibioterapia empírica. Soporte inotrópico. Cirugía de sustitución mitral y bypass coronario. 

Evolución

La paciente es derivada al Servicio de Urgencias hospitalarias con el diagnóstico de posible shock séptico  así como estigmas de endocarditis. Ingresa en UCI donde se inicia tratamiento antibiótico empírico así como medidas de soporte que precisan de inotrópicos y vasoactivos y se solicita ecocardiografía que refleja una vegetación de gran tamaño mitral sobre válvula nativa. A destacar manipulación dentaria semanas previas a la clínica.

Ya en planta de Medicina Interna, la paciente desarrolla un cuadro brusco de disnea mostrando el electrocardiograma elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V4. Es trasladada  para realización de angioplastia urgente dada la contraindicación para la fibrinólisis. Los hallazgos son de material trombótico en la arteria descendente anterior sugiriendo el origen del mismo la gran vegetación mitral. Se contacta con el Servicio de Cirugía Cardíaca que somete a la paciente a sustitución mitral así como bypass de arteria mamaria izquierda. En cultivos crece Haemophilus parainfluenzae. 

Presentamos un caso clínico extremadamente infrecuente que fue diagnosticada ante la sospecha clínica de su médico de Atención Primaria por los hallazgos en la exploración física.