Comunicaciones: Casos clínicos

Estoy que me caigo (Póster)

Ámbito del caso

Servicio de urgencias.

Motivos de consulta

Cefalea y debilidad en miembros inferiores de 2 días de evolución

Historia clínica

Enfoque individual

Hombre, 63 años, antecedentes de DM tipo 2 y neuropatía establecida, encefalopatía secundaria a epilepsia de origen vascular. Hernia discal L4-L5 intervenida. Enolismo crónico. Acude por cefalea holocraneal y debilidad en miembros inferiores, progresiva y ascendente, desde hace 48 horas. TCE hace 3 días con herida inciso-contusa occipital. Exploración física: TA 150/90 mmHg, FC 111 lpm, SatO2 98%, FR 16 rpm, Tª 37ºC, glucemia 160 mg/dl. Consciente. Eupneico. Auscultación cardiopulmonar y abdomen: normal. Exploración neurológica: Glasgow 14. Sin alteración sensitiva y motora en extremidades superiores. Dudoso nivel sensitivo desde T8, hipoestesia táctil superficial en pierna derecha, mayor en la izquierda, paraparesia 0/5. Palestesia abolida desde rodillas hacia abajo. Reflejos: patelar 2/4, aquíleos abolidos, cutáneo plantar flexor bilateral.

Pruebas complementarias:

-          Analítica: leucocitos 27800uL, neutrofilia con fracción absoluta 23400uL. Coagulación normal. Bioquímica: CK 431 U/l, PCR 22.4 mg/dl, PCT 0.2 ng/ml. Etanolemia no detectable. -          TAC craneal: normal.

-          Radiografía de tórax: normal.

-          ECG: taquicardia sinusal.

-          Análisis LCR: amarillo ictérico, glucosa 290 mg/dl, proteínas 2500 mg/dl, leucocitos 15/mm3 con 75% polimorfonucleares, hematíes 2070/mm3, xantocromía positivo.

-          RMN dorso-lumbar: Espondilodiscitis T7-T8 con absceso epidural que produce mielopatía compresiva en dichos segmentos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Mielopatía compresiva secundaria a espondilodiscitis con absceso epidural. Diagnóstico diferencial: ACV post-TCE, meningitis, síndrome Guillain-Barré, rabdomiólisis, intoxicación etílica.

Tratamiento y planes de actuación

Antibioterapia empírica con vancomicina + ceftazidima + metilprednisolona. TAC craneal y punción lumbar. Se comentan resultados con Neurología.

Evolución

Se decide traslado a Unidad de Raquis del Servicio de Neurocirugía del hospital de referencia dada la complejidad del caso para tratamiento.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La espondilodiscitis es un proceso infeccioso del disco intervertebral, poco frecuente, debido a lesión traumática, cirugía espinal o causa no conocida (35-50%). Posible infección bacteriana (E.coli, S.aureus), por M.tuberculosis o incluso hongos. Se diagnostica con pruebas de laboratorio y RMN. La cirugía se reserva para pacientes con afectación neurológica grave y progresiva o abscesos epidurales. El diagnóstico precoz es fundamental para un manejo óptimo.

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Gómez Pagés, Jonatan
Hospital José Molina Orosa. Arrecife. Las Palmas
Rodríguez Martel, Yesenia
Hospital José Molina Orosa. Arrecife. Las Palmas
Sabalich -, Maria de los Ángeles
Hospital José Molina Orosa. Arrecife. Las Palmas