Comunicaciones: Casos clínicos

Etiología atípica de dorsalgia. La importancia de una buena historia clínica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Cirugía Torácica.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente que acude a nuestra consulta por dorsalgia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Intolerancia a la amoxicilina - ácido clavulánico. No hábitos tóxicos. Epilepsia desde los 16 años en tratamiento con lamotrigina.

Anamnesis: Paciente de 28 años que acude a nuestra consulta de Atención Primaria por cuadro de dolor en región dorsal izquierda, de características mecánicas, de una semana de evolución. No refiere traumatismo previo ni otra sintomatología sobreañadida.

Exploración física: SatO2: 99%. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Tonos cardíacos rítmicos sin soplos. Exploración columna dorsal sin hallazgos de significación patológica.

Pruebas complementarias:

Analítica general normal.

Radiografía de columna dorsal: sin lesiones óseas agudas.

Radiografía de tórax: imagen sugestiva de cuerpo extraño en lóbulo pulmonar inferior izquierdo (LII).

TC torácico: en la parte posterior del LII (a la atura de 8ª-9ª costilla) se observa cuerpo extraño de 33mm, de morfología triangular, afilada, en dirección caudal.

Enfoque familiar

Padre fallecido de cirrosis hepática. No otros antecedentes familiares de interés. 

Desarrollo

Previo a las pruebas complementarias se realizó diagnóstico diferencial entre dorsalgia mecánica (fractura vertebral, hernia discal y dorsalgia funcional); dorsalgia inflamatoria (fibromialgia, síndrome de dolor miofascial, espondilitis anquilosante, neoplasia e infección); y dorsalgia referida (fractura costal, herpes zóster, pericarditis, aneurisma de aorta y enfermedades abdominales). 

Dados los hallazgos objetivados se reinterrogó a la paciente. Nos explicó que a los 9 años tuvo un accidente en el que se le rompió un espejo en la espalda requiriendo la extracción quirúrgica de los fragmentos. Conociendo este detalle, se llegó a la conclusión de que la imagen objetivada en las pruebas era un fragmento de cristal, indicándose tratamiento quirúrgico para la extracción del mismo.

Tratamiento

Se realizó toracotomía posterolateral convencional para neumotomía y extracción de cuerpo extraño en LII sin incidencias.  

Evolución

Como única complicación, presentó control errático del dolor en el postoperatorio, con posterior mejoría.

CONCLUSIONES

Ante cuadros clínicos altamente prevalentes en nuestro ámbito médico, como son las dorsalgias y las lumbalgias, es esencial una correcta y exhaustiva historia clínica para poder diagnosticar el problema e instaurar un correcto tratamiento. Frente una evolución tórpida, sería imprescindible ampliar el estudio mediante pruebas complementarias dirigidas. 

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