Comunicaciones: Casos clínicos

Evolución diagnóstica en paciente con sintomatología inespecífica mediante abordaje integral (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria, especializada y hospitalaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

1-Alteración del estado de ánimo con llanto fácil, irritabilidad, insomnio, desánimo y anhedonia.

2-Algias generalizadas de características mecánicas, focalizadas en zona lumbar de un par de años de evolución.

3-Episodios de pérdida de fuerza en extremidades inferiores que aumentan de frecuencia y cursan con entorsis de tobillo y episodios de inestabilidad.

4-Caída casual y fractura bimaleolar de tobillo derecho dos meses antes de la consulta.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: obesidad (IMC:38), dolor muscular generalizado y fatiga de 3 años de evolución valorado en reumatología. Trastorno adaptativo mixto secundario a dolor muscular y astenia. 

Exploración física: dolor lumbar con limitación a la flexión anterior del tronco. Edema y dolor a la abducción forzada en tobillo derecho. Déficit motor en EEII D, balance 3/5, no objetivado en todas las consultas realizadas. Resto de exploración física normal.

Exploración emocional: labilidad emocional, llanto durante la entrevista, insomnio de conciliación, miedo a nuevas caídas y tendencia a aislamiento social.

Exploraciones complementarias solicitadas desde primaria: analítica completa, Rx.lumbar, EMG EEII, TC lumbar y TC craneal normales.

Enfoque familiar

Familia nuclear normofuncionante en fase II, red social con buen soporte emocional, no reconoce estresores vitales.

Desarrollo

Orientación diagnóstica primera visita: lumbalgia con déficit neurológico por lo que se derivó a neurocirugía que orientó como lumbalgia mecánica.

Orientación diagnóstica segunda visita: enfermedad desmielinizante versus trastorno de adaptación

Se realizó interconsulta a neurología.

Exploraciones complementarias solicitadas desde neurología: RM medular sin alteraciones significativas, RM cerebral no concluyente, punción lumbar con bandas oligoclonales positivas.

RM cerebral realizada a los 4 meses diagnostica  esclerosis multiple no progresiva

Tratamiento

Lioresal por espasticidad, diaminopiridina que no toleró. Ha realizado múltiples tratamientos, incluído ingreso para rehabiltación sin respuesta y participación en ensayo clínico.

Antidepresivo y soporte emocional por psiquiatría y Atención Primaria.

Evolución

Evolución tórpida. Actualmente índice de Barthel: 20 (al inicio 100) y EDSS: 7.0 (al inicio 4.0)

CONCLUSIONES

1-En ausencia de síntomas más específicos es importante mantener un alto índice de sospecha para el diagnóstico de esclerosis múltiple.

2-En las consultas de Atención Primaria realizamos un seguimiento longitudinal de nuestros pacientes con la ventaja y el reto que supone abordarlos integralmente.

3-No son infrecuentes diagnósticos de trastorno funcional en las fases iniciales de esta patología.

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