Atención Primaria.

Disnea de esfuerzos.

Enfoque individual

Hombre de 55 años, con antecedentes de hipertensión arterial, que consulta en febrero de 2020 con su médico de familia por disnea de esfuerzos de dos semanas de evolución. Se solicita radiografía de tórax en la que destaca derrame pleural. Finalmente, se realiza TC de tórax en el que se confirma derrame pleural izquierdo moderado y, además, se observa mínimo derrame pleural derecho, cardiomegalia y dilatación arteria pulmonar.  Posteriormente, ampliando el estudio del paciente, se realiza prueba de esfuerzo en la que no se detectan alteraciones.  El estudio queda interrumpido por pandemia covid hasta el mes de mayo, cuando se realiza ecocardiografía en la que destaca un ventrículo izquierdo dilatado, aurícula izquierda dilatada y una imagen digitiforme pulsátil en el seno de valsalva que se dirige hacia la aurícula derecha, asociado a un shunt izquierdo derecho de alto débito.  Durante la crisis sanitaria, el paciente persiste con disnea de esfuerzos, que progresa en forma de ortopnea, edemas en extremidades inferiores y ocasionales palpitaciones. En ese momento, se realiza ECG en el que se detecta fibrilación auricular de debut y se decide derivación a urgencias hospitalarias para ingreso en cardiología. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante un paciente con clínica de disnea de reciente instauración, siempre hay que realizar un diagnóstico diferencial entre causas de origen pulmonar y causas de origen extra-pulmonar.  En el caso de nuestro paciente, hallamos una causa de origen pulmonar (derrame pleural) y, posteriormente, aparecieron las palpitaciones, motivo por el que se realizó electrocardiograma y se detectó una fibrilación auricular, hallazgo a raíz del cual se desencadenaron los diagnósticos posteriores. 

Tratamiento y planes de actuación

En el hospital se realizan pruebas complemenatrias y se diagnostica un aneurisma del seno de Valsalva coronario derecho fistulizado hacia aurícula derecha. Finalmente se decide cirugía para resección del mismo y, tras 17 días de ingreso se decide alta del paciente.

Evolución

En las posteriores valoraciones el paciente se encuentra asintomático. Sigue tratamiento médico y realiza seguimiento por su médico de atención primaria y cardiología. En las pruebas de imagen de seguimiento se descartan shunts intracardíacos y describen una función cardíaca conservada. 

La disnea es un motivo de consulta frecuente. Debemos prestarle importancia y realizar un estudio sistemático y adecuado a los antecedentes del paciente.