Servicio de urgencias, atención Primaria, ámbito rural.

Hombre de 52 años acude a urgencias por fiebre sin foco de 7 días de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Diabetes Mellitus tipo 2. En tratamiento con sitagliptina 50mg/metformina 1g, ertuglifozina 15mg e insulina glulisina. Anamnesis: acude traído por DCCU debido a hiperglucemia y fiebre de 39ºC. Test de antígenos de covid19 negativo. Refiere 7 días de síndrome febril, habiendo visitado su centro de salud en 3 ocasiones, refractario a tratamiento ambulatorio con paracetamol y cefuroxima. Niega disnea, disuria, síntomas digestivos ni cualquier otra sintomatología. Exploración: no focalidad neurológica, auscultación cardiopulmonar sin hallazgos, abdomen no doloroso, no déficit de perfusión distal. Pruebas complementarias: glucosa 465 mg/dL, creatinina 2.11 mg/dL, urea 119 mg/dL, creatina quinasa 777 U/L, PCR 250 mg/L, procalcitonina 3 ng/mL, neutrófilos 88%, plaquetas 23.000, dímero D 2150 mg/L, ferritina 573 ng/mL. Ecografía abdominal: sin hallazgos patológicos.

Enfoque familiar y comunitario

Agricultor, vive en medio rural.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Leptospirosis. Diágnostico diferencial: Infección por Coxiella Burnetii, parvovirus, Virus de Epstein-Barr, citomegalovirus. Identificación de problemas:  Fue durante su ingreso, y no antes, cuando se reinterrogó al paciente y nos cuenta que, por motivos laborales, estuvo en contacto con el medio rural en zonas húmedas, donde el agua le atravesó el calzado.   

Tratamiento y planes de actuación

Comenzó tratamiento antibiótico empírico en urgencias con ceftriaxona 1g/24h, el cual se mantuvo durante su ingreso en Enfermedades Infecciosas. A los 5 días fue dado de alta tras mejoría clínica y analítica, y con tratamiento con cefixima 400mg/12h durante 7 días.

Evolución

El paciente evolucionó favorablemente en su domicilio. Se obtuvo serología positiva de Leptospira (IgM) a los 8 días del alta.

En cualquier ámbito de la medicina, la anamnesis es un elemento indispensable y primordial para realizar un buen enfoque clínico. Y más aún, ante patologías de origen incierto. En este caso, la sintomatología del paciente (fiebre, plaquetopenia grave, insuficiencia renal por rabdomiolisis), junto con los antecedentes epidemiológicos (medio rural, contacto estrecho con agua y zonas húmedas), son compatibles con una infección aguda por Leptospira. Gracias a una amplia y detenida anamnesis, se pudo realizar un correcto diagnóstico diferencial y solicitar pruebas complementarias que confirmen nuestra sospecha diagnóstica.