Comunicaciones: Casos clínicos

¿Fluye o refluye? (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Motivos de consulta

Lactante de 4 meses alimentado exclusivamente con fórmula artificial, con rechazo de todas las tomas y estancamiento ponderal desde hace una semana.

Historia clínica

Enfoque individual

  • Prematuro de 35+1 semanas. Pruebas endocrinometabólicas normales. Correctamente vacunado. Antecedentes familiares sin interés.

  • Exploración física: activo, reactivo, no irritable. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias. No hernias. Testes palpables en bolsa.

  • Ante la clínica compatible con intolerancia a las proteínas de la leche de vaca no IgE mediada (IPLV) versus reflujo gastroesofágico (RGE), entidades a menudo indistinguibles y solapadas, se realiza, en el centro de salud, una ecografía tras realizar una toma de biberón.

Hallazgos ecográficos

En corte oblicuo subcostal se visualiza el cardias, de morfología normal, así como el estómago distendido con contenido líquido hiperecogénico. Se mantiene la sonda en esta posición durante diez minutos, no objetivándose paso del contenido gástrico al esófago. Según los criterios de Gomes de 1991, esta ecografía muestra ausencia de reflujo gastroesofágico. 

Pruebas complementarias

Ante la sospecha diagnóstica de IPLV, se realiza prueba terapéutica con fórmula altamente hidrolizada de proteínas, mientras se realiza derivación al Servicio de Alergología Pediátrica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Evolución y seguimiento: tras el cambio de alimentación, el paciente recuperó el apetito, y volvió a realizar las tomas en las cantidades adecuadas para su edad y peso. Progresivamente fue recuperando el peso y la talla. 

Tratamiento y planes de actuación

El Servicio de Alergología mantuvo la misma sospecha diagnóstica y mantiene en este momento el tratamiento, a la espera de realizar nuevas pruebas cuando el paciente cumpla un año.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

En los lactantes de corta edad con clínica compatible (estancamiento ponderal, rechazo de tomas, irritabilidad y vómitos) es necesario plantearse el diagnóstico diferencial entre el reflujo gastroesofágico y la intolerancia a las proteínas de leche de vaca no IgE mediada. A menudo estas entidades son indistinguibles y se solapan. En la actualidad no disponemos de ninguna prueba de imagen o de laboratorio, protocolizada e incorporada a la práctica clínica habitual que nos permita distinguirlas.

La ecografía, al ser una prueba dinámica, permitiría orientar mejor a estos pacientes, a la par que descartar otros procesos abdominales de mayor gravedad.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Espinós Martínez, Ana
CS Las Ciudades. Getafe. Madrid
Castaño Torrijos, Beatriz
CS Las Ciudades. Getafe. Madrid
Ortiz Heras, Vanesa
CS Las Ciudades. Getafe. Madrid