Atención Primaria.

Lumbalgia.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer de 62 años, autónoma, sin hábitos tóxicos, que padece diabetes y dislipemia, con artrodesis intersomática L5-S1. En tratamiento con vidagliptina / Metformina 50/850 mg cada 12 h, atorvastatina 40 mg cada 24 h y pregabalina 50 mg cada 12 h. Anamnesis: acude a consulta acompañada de su hija para control de reagudización de lumbalgia crónica. Durante la entrevista destaca la dificultad para la articulación del lenguaje. Interrogamos sobre ello y ambas confirman disfasia y desviación comisural derecha desde hacía 5 días que no consultaron de manera aguda. Niegan otros síntomas acompañantes. Exploración: TA 140/70, Saturación 99%. Afebril. Afectada por dolor. COC. Obedece órdenes complejas. Disfasia motora y agrafia, conservada la repetición y nominación. PICNR, no defectos campimétricos. Paresia facial central derecha, resto de pares normales. Fuerza, tono y reflejos conservados y simétricos. Sensibilidad táctil conservada. No dismetría. Marcha con muleta por dolor. Meníngeos negativos. Resto anodino. Pruebas complementarias: Última analítica de sangre con buen control glucémico (HbA1c 6,1%). Se consulta con Radiología la posibilidad de estudio TAC preferente ambulatorio que deniegan.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: focalidad neurológica reciente (disfasia y hemiparesia facial derecha) en paciente con factores de riesgo cardiovascular, como primera opción, accidente cerebrovascular subagudo.Diagnóstico diferencial:Tumor del SNC. Hemorragia intraparenquimatosa. Encefalopatía hipertensiva. Desorden tóxico-metabólico (ej. hipoglucemia, CAD…). Encefalitis. Estatus migrañoso. Convulsión con parálisis (parálisis de Todd), afasia o negligencia postictales. Déficit funcional (cuadro conversivo). Identificación de problemas: imposibilidad de solicitar pruebas complementarias desde primaria que nos puedan orientar sobre la etiología de la paciente.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: decidimos no iniciar antiagregación hasta conocer la etiología. Planes de actuación: derivamos a urgencias para realización de pruebas complementarias.

Evolución

Se realiza TAC craneal con hallazgo de LOEs parietales izquierdas con sospecha de metástasis. La paciente ingresa a cargo de Medicina Interna que realiza estudio de extensión sin poder filiar origen, por lo que se deriva a Neurocirugía para biopsia cerebral. El diagnóstico definitivo fue de glioblastoma.

Filiar duración, presentación y evolución de la clínica. Exploración física sistemática y registrar déficits encontrados. Evaluar los riesgos individuales para formular una hipótesis diagnóstica. Necesidad de realizar una prueba de imagen de manera urgente-preferente para la toma de decisiones.