Atención Primaria. Caso multidisciplinar.

Dolor de clavícula izquierda de 2 meses de evolución, sin traumatismo asociado.

Enfoque individual

Varón de 57 años, exfumador de 1 paq/día desde hace 8 años que, sin antecedentes de interés, consulta en su MAP por dolor localizado en tercio distal de clavícula izquierda. Su médico solicita radiografía, donde se aprecia tumoración osteolítica con destrucción de corticales, por lo que se solicita RMN y se cita en Traumatología.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración física y marcadores tumorales no orientativos. En RMN:lesión expansiva de 6*3*3.5 con signos de agresividad. Se amplia estudio con PET-TC:tejido tumoral visible en lesión lítica clavícula izquierda, escápula derecha y L5. Nódulo pulmonar en LSD, ametabólico, no caracterizable por su pequeño tamaño. Sin clara evidencia de enfermedad maligna macroscópica en el resto del estudio. Se solicita estudio de secuenciación e inmunhistoquímica para orientar el problema, sugiriendo origen gastrointestinal. La AP confirma metástasis ósea de carcinoma queratina/vimentina+. En conclusión, se trata de un carcinoma primario desconocido indiferenciado con metástasis óseas.

Tratamiento y planes de actuación

Inicia RT sobre localizaciones óseas y QT, presentando respuesta ósea, pero con hipermetabolismo en nódulo suprarrenal derecho. Se realiza bipsia suprarrenal e inmunohistoquímica, que descarta origen cortical y de médula suprarrenal, siendo una posible respuesta local a RT.

Evolución

A pesar de tratamiento, progresión metastásica y hallazgo de nueva lesión costal posterior izquierda. Actualmente en tratamiento con inmunoterapia y primario aún desconocido.

Las metástasis óseas de carciomas constituyen el tipo de tumor óseo más frecuente en el 90% de la población mayor de 40 años, siendo cáncer de pulmón, mama y próstata los de mayor riesgo. El dolor es muy frecuente, suele ser el síntoma inicial, y se presenta de forma insidiosa, progresiva, constante, no cede con el reposo, se exacerba con el descanso nocturno y con nula respuesta a los analgésicos. Cabe reseñar que para que sea visible la lesión en la radiografía, se precisa una destrucción de al menos el 40-50% del tejido óseo. Además la gammagrafía ósea puede cursas con falsos negativos en lesiones pequeñas o iniciales, o muy agresivas con rápida e intensa destrucción y pobre formación ósea reactiva. En cuanto al diagnóstico histológico de metástasis es sencillo, no así el reconocimiento del órgano origen, al que no se llega en todos los casos.