Urgencias hospitalarias. Caso multidisciplinar.

Celulitis desde hace 4 días, pauta antibiótica sin mejoría.

Enfoque individual

Hombre de 48 años con antecedentes personales de obesidad, hipertensión arterial (telmisartan/hidroclorotiazida 80 mg/25 mg/día) dislipemia (rosuvastatina/ezetimiba 20 mg/10 mg/día) diabetes mellitus tipo II (metformina y canagliflozina 150/1000 mg día, insulina lispro, insulina glargina, dulaglutida 1,5 mg 1 inyección/7 días). El paciente acudió a su  Médico de Atención Primaria por eritema doloroso en región perianal sugestivo de celulitis que fue tratado con amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas. Cuatro días después, acude de nuevo por empeoramiento clínico y fiebre añadida, siendo remitido a Urgencias.  A su llegada, refiere que el dolor comenzó a nivel perianal y posteriormente fue subiendo por periné y escroto. A la exploración, se objetiva zona indurada, en región perianal, que impresiona de foco primario, con gran eritema contiguo de piel y que se extiende a ambos hemiescrotos, ingles e hipogastrio, sospechosas de celulitis. Se solicita analítica general con: glucemia 609 mg/dl, proteína C reactiva >350 mg/L, leucocitos 14,3 mil/mm3, neutrófilos 12,4 mil/mm3, linfocitos 0.8 mil/mm3, fibrinógeno 1000 mg/dl. Se realiza TAC objetivando: rarefacción del tejido celular subcutáneo del espacio perineal y fosa isquioanal derechas con burbujas de gas en su interior.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Gangrena de fournier. Debido a los antecedentes personales del paciente (diabetes mellitus II y obesidad), la mala evolución del cuadro y la extensión hacia la zona púbica, nos deben hacer sospechar en dicha entidad y descartarla por la gravedad de la misma.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente es valorado conjuntamente por el servicio de Cirugía General y Urología.  Se interviene quirúrgicamente de urgencia realizando drenaje quirúrgico, lavado de la zona y colocación de penroses. Se pauta antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam 4/0,5 g.

Evolución

Evolución favorable, lográndose la estabilidad clínica y hemodinámica y resolución completa del cuadro.

La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante que afecta habitualmente a la zona genital externa y perineal. La diabetes mellitus o la obesidad pueden favorecer su aparición. El factor desencadenante más frecuente es el absceso perianal. Debido a su pronóstico grave, un diagnóstico temprano y una intervención multidisciplinaria adecuada, temprana y agresiva son esenciales para una buena evolución.