Comunicaciones: Casos clínicos

¿Gastritis? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Servicios Urgencias

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal a nivel de epigastrio

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hombre de 86 años con HBP, tumor vesical en seguimiento por urología, sigmoidectomia colónical por neoformación hace años(no hay informes). Tratamiento: tamsulosina.

Anamnesis: Acude a urgencias por dolor abdominal en  epigastrio tras la ingesta desde hace unos días, no vómitos ni diarrea, no otra sintomatología. Pérdida de peso en los últimos meses. Consultó a su médico en días previos por dicha sintomatología, diagnostico de gastritis y se pautó omeprazol y paracetamol.

Exploración: Buen estado general, bien hidratado, palidez mucocutánea, extrema delgadez. ACR: tonos rítmicos sin soplos, MVC sin ruidos patológicos. ABD: blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio, no defensa ni rebote, no signos de irritación peritoneal, Blumberg y Murphy -.Se palpa masa en región de epigastrio de unos 4 cm de consistencia dura, no móvil, dolorosa a la palpación. MMII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: Destaca hemoglobina de 9,VCM 78,creatinina 2.4,bilirrubina total 1.4,indirecta 0.8,directa 0.58,PCR 5.6.

Enfoque familiar

Vive con su hijo (cuidador habitual),es independiente para las ABVD y tiene buena calidad de vida

Desarrollo

Tumoración dolorosa a nivel de epigastrio en paciente con antecedentes de cáncer de colon, sospecha de recidiva tumoral

Tratamiento

Se deriva a hospital de referencia para prueba de imagen y valoración especializada

Evolución

TAC abdominal: carcinomatosis peritoneal, derrame pleural bilateral con atelectasia de pulmón adyacente. Dilatación de la vía extrahepática y de conducto pancreático con masa dicho nivel. Masa de 4x3 cm en la pared anterior de la vejiga que infiltra pared vesical y el recto anterior. Es diagnosticado de neoplasia de vejiga T IV, con carcinomatosis peritoneal, adenopatías múltiples, colestasis extrahepática compresiva, derrame pleural con atelectasia, descompensación ascítica, anemia microcítica, desnutrición mixta, i. renal crónica.

Es dado de alta: Paciente en situación terminal, puede ser controlado por su médico de atención primaria quién valorará la conveniencia o no de remitirlo a la consulta de cuidados paliativos

CONCLUSIONES

A la hora de realizar una exploración física de los pacientes, ésta se debe realizar de forma sistemática y minuciosa, sin olvidar valorar la presencia de masas o megalias sobre todo en pacientes con antecedentes personales de riesgo y prestando atención a signos físicos como la palidez, delgadez…Se debe investigar signos de alarma (pérdida de peso...)A pesar de la sobrecarga de trabajo diaria no debemos caer en el error de realizar exploraciones rápidas, sobre todo en pacientes de riesgo.

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