XXXV Congreso de la semFYC - Gijón
del 11 al 13 de junio 2015
Mesas
Gestión Clínica en Atención Primaria: de la teoría a la práctica
Moderador
Txema Coll Benejam
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad de Calidad de Atención Primaria de Menorca. Presidente de la IBAMFIC. Coordinador del grupo de trabajo del Documento Autonomía de Gestión de la semFYC
1. Gestión clínica en Andalucía
Eloísa Fernández Santiago
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Gestión Clínica de Las Palmeritas. Tutora coordinadora de los residentes en el Centro de Salud de las Palmeritas, de Sevilla. Vicepresidenta de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria.
2.Gestión clínica: tendencia, moda o futuro
David Baulenas Parellada
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Gestión de Organizaciones Sanitarias (ESADE). Máster en APS (Universitat de Barcelona). Miembro del GdT Gestión de CAMFiC
3. Desarrollo de la gestión clínica en el servicio de salud del Principado de Asturias
Carlos Galindo Vergara
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Gestión Clínica de Luanco. Asturias
Resumen
El objetivo de esta mesa es mejorar los conocimientos de los asistentes sobre gestión clínica a través de las experiencias de profesionales con reconocida trayectoria en este modelo de gestión sanitaria.
Con esta actividad se pretende:
a) Determinar los elementos clave que caracterizan a la gestión clínica.
b) Valorar los pros y contras de la gestión clínica respecto al modelo de gestión tradicional.
c) Analizar el papel del médico de familia en la gestión clínica.
1. Gestión clínica en Atención Primaria en Andalucía
«El futuro no es un regalo, es una conquista»
La gestión clínica en Andalucía comenzó en 1999, con el I Plan de Calidad de Andalucía.
La población andaluza es de 8.186.074 habitantes distribuidos en 770 municipios.
Existen 1.518 puntos de Atención Primaria, 34 hospitales y 13 centros de alta resolución, en los que trabajan más de 75.000 profesionales.
La configuración de Atención Primaria se distribuye en 17 distritos y 14 áreas de gestión integrada con hospital, con 403 centros de salud, 697 consultorios locales y 418 auxiliares, con una alta dispersión geográfica.
En 2007, se regularon las Unidades de Gestión Clínica (UCG) de Atención Primaria, con el decreto 197/2007 de 3 de julio (BOJA 140) sobre la organización y el funcionamiento de los servicios de Atención Primaria de Salud en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud (SAS).
En 2008, se inició un proyecto de decreto que pretendía normalizar la organización y el funcionamiento de los servicios y de las UGC de Atención Hospitalaria en el ámbito del SAS, lo que no llegó a aceptarse.
En 2011, estaba prevista la aprobación de un decreto global sobre gestión clínica, en el que se proponían tres niveles de autogestión, que iban de mínima a avanzada, según el grado de acreditación obtenido por la unidad, otorgado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, así como por el porcentaje de consecución de objetivos obtenidos en los Acuerdos de Gestión de los dos años anteriores. Este decreto también quedó atrás.
Entre los años 2007 y 2014 el SAS implantó la creación de UGC con diferentes áreas de conocimiento (entre distintos centros y niveles asistenciales), el sistema de acreditación y renovación de la calidad de centros y Unidades de Gestión Clínica (51,31 % de UGC de Atención Primaria y 57,90 % de UGC de Atención Hospitalaria) y el sistema de acreditación de competencias profesionales (casi 20.000 profesionales en curso de acreditación o con acreditación finalizada en Andalucía). Entre los profesionales se apreció una alta aceptación de este modelo de gestión clínica.
Actualmente, en 2015, existen 415 UGC en Atención Primaria, 298 de Atención Hospitalaria y 235 interniveles o intercentros.
Todos los años, el documento «Acuerdo de Gestión Clínica» fija el marco de gestión de la unidad, con objetivos que hay que cumplir, métodos y recursos para conseguir los objetivos, con lo que asegura una adecuada accesibilidad a los servicios que presta la unidad en un marco de gestión eficiente de los recursos públicos. Además, dicho documento debe posibilitar teóricamente la gestión participativa y participada de todos los profesionales de la UGC y de la ciudadanía a la que atienden.
En este acuerdo figura la definición de la unidad y su composición, población asignada, cartera de servicios, presupuesto operativo y objetivos que hay que cumplir en el año.
Los objetivos se distribuyen de manera que un 50 % son comunes, estratégicos para la administración sanitaria, y un 50% específicos, que pueden ser cualitativos o cuantitativos, medibles, e individualizados para cada UGC, pactados entre la Dirección Gerencia del Centro y el Director de la UGC y referenciados al Contrato Programa del Distrito de Atención Primaria.
Los objetivos de la UGC están relacionados con: accesibilidad, actividad asistencial, cartera de servicios, planes integrales, procesos asistenciales integrados, seguridad del paciente, resultados clínicos en salud, orientación y participación ciudadana, uso adecuado de la prescripción farmacéutica, gestión de excesos injustificados de consumo por solicitud de pruebas diagnósticas, interconsultas, material sanitario y costes de personal, bajo criterios marcados por la evidencia científica, en equilibrio con las expectativas, deseos y necesidades de los ciudadanos, formación e investigación.
También existen objetivos individuales por profesional relacionados con su aportación directa a los resultados de la unidad.
La UGC se evalúa anualmente, y su valoración está ligada a incentivos.
Actualmente, hay varios aspectos mejorables:
Sistema de financiación de las UGC: Se ha intentado implantar sin éxito los grupos clínicos ajustados (ACG) como medida de ajuste de recursos y resultados, por lo que no conocemos la complejidad de los pacientes adscritos a una unidad clínica o a un cupo de Atención Primaria para flexibilizar los patrones de provisión de servicios asistenciales a poblaciones diferentes.
Autonomía de las UGC:Los objetivos sonexcesivamente uniformes entre las distintas UGC, y la participación de los profesionales en la elaboración de objetivos es prácticamente inexistente. Hay algunos objetivos de la organización que los médicos de familia no entienden. Actualmente, se mantiene una cartera de servicios, ampliada en los últimos años, con recursos decrecientes, lo que se suma a la ya escasa financiación de la Atención Primaria. Sin embargo, la exigencia de que cualquier ciudadano obtenga cita en veinticuatro horas para una consulta por cualquier motivo se mantiene con una gran presión, es decir, que se prioriza ante todo la accesibilidad a la consulta a demanda a costa de disminuir el tiempo por paciente, con agendas que no tienen en cuenta lo que necesitan las personas enfermas y sus familias, y que relegan la atención al domicilio y a la comunidad.
La autonomía precisa, además, innovación en la política de selección de personal, que en este momento limita la capacidad de gestión de las UGC.
Liderazgo: Para el desarrollo de la autonomía y la responsabilidad profesional, es necesario un liderazgo clínico que impulse voluntades, transmita optimismo, añada motivación al equipo y conecte a los profesionales con los valores de la sanidad pública; sin embargo, frecuentemente nos encontramos directores de UGC y equipos gerenciales de distrito que son meros transmisores de órdenes, que convierten el acuerdo de gestión en un examen normal, en vez de configurarse como un instrumento de canalización de las estrategias de salud hacia la población.
Evaluación: Se realiza mediante indicadores que parten del sistema de explotación de la historia clínica digital y del sistema de información de farmacia. Las UGC se comparan entre sí para su valoración, pero si bien algunos indicadores son muy potentes, otros son dependientes de la subjetividad del evaluador. En la actualidad se trabaja en los indicadores preventivos como medida de mejora de la calidad, y queda por avanzar en la evaluación del impacto en salud de las acciones sanitarias, en la valoración de la eficiencia en la producción del servicio y en la medida de resultados en salud.
Para concluir, todos sabemos que la profesionalidad, la vocación y el compromiso con las personas que atendemos no pueden quedar reflejados al cien por cien en un Acuerdo de Gestión Clínica, por lo que es necesario mantener la ilusión de afrontar nuevos retos e insistir en evocar los valores de la Medicina Familiar y Comunitaria en nuestro entorno.
2. Gestión clínica: tendencia, moda o futuro
Para hablar de gestión clínica, lo primero que debemos hacer es consensuar su significado. Si bien podemos encontrar tantas definiciones como autores, hay tres constantes que se mantienen:
(1) Hacer lo correcto; supone hacer lo que la evidencia nos dice que aporta valor (eficacia).
(2) Respetar el principio de primum non nocere. Hay que medir el equilibrio de las actuaciones desproporcionadas o inútiles (seguridad).
(3) Ante las diferentes alternativas, escoger las de menor coste, evitando el weist, es decir, no malgastar en aquello que no aporta valor (eficiencia).
A partir de esta reflexión, debemos hacer un poco de historia y ver cuáles son las raíces de la gestión clínica para entender si estamos delante de una base fundamental de nuestra práctica o de una moda pasajera.
La irrupción de otros sectores que se han interesado por el acto asistencial es lo que ha permitido aplicar al «imperio del conocimiento» algunos mecanismos que regulan, estandarizan y reducen la variabilidad. Este hecho tan frecuente, por ejemplo en la fabricación de coches, dista mucho de la tradicional «opinión del experto», tan propia de nuestro sector.
En los últimos veinte años han aparecido algunos conceptos que han ido definiendo las características de lo que hoy entendemos por gestión clínica.
A principios de los años noventa, Muir Gray, David Sackett y un grupo de epidemiólogos británicos aplicaron la epidemiología clínica al día a día de la consulta, con lo que desarrollaron la medicina basada en la evidencia. Pocos años después, las instituciones y los profesionales sanitarios alertaron de la capacidad de hacer daño que se deriva del acto médico. Esto culminó en 1999 con el informe «To err is human», del Institut of Medicine, a partir del cual se empezaron a consolidar los programas de seguridad del paciente.
Finalmente, impulsado por la crisis económica actual, y teniendo en cuenta los dos principios anteriores (eficacia y seguridad), aparece el tercer concepto, que hace referencia al valor que aporta la práctica clínica a la salud de las personas. Esto es fundamental a la hora de gestionar unos recursos económicos limitados, cosa que se define muy bien en el artículo What is value in healthcare?,[1] donde plantea su propuesta de better health per dollar spent.
Dicho esto, veamos las bases conceptuales de la «gestión clínica moderna».
En este gráfico del doctor J. Varela, gran conocedor e impulsor de la gestión clínica en nuestro país, podemos observar cómo se han incorporado los tres elementos clave (eficacia, seguridad y valor salud/coste) para conformar lo que entendemos por gestión clínica a través de cuatro figuras clave:
Michael Porter, profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, aplicó sus conocimientos de otros sectores para legar al sistema sanitario sus tres pilares:
- Definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente.
- Saber medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica.
- Reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.
Porter decía en uno de sus libros: «Ustedes están obsesionados por la eficacia de sus actos y, en cambio, poco centrados en la efectividad que se deriva de ellos».
Shannon Brownlee, del Lown Institute, impulsora del movimiento Right Care Alliance y autora del libro Overtreated, es una periodista científica que reflexiona sobre el impacto social de una práctica clínica no centrada en el valor salud. Pone de manifiesto el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, así como sus consecuencias. Además denuncia la falta de transparencia de la investigación, la aparición de nuevas enfermedades fruto de la presión del consumismo o la tecnificación inapropiada del final de vida.
Donald Berwick, fundador del Institute for Healthcare Improvement (IHI), creó una simple herramienta para medir si un proyecto de mejora clínica está equilibrado, el Triple Aim, que se basa en tres preguntas esenciales:
- ¿Se espera que el nuevo proyecto mejore la efectividad clínica?
- ¿Será bueno para la experiencia/satisfacción del paciente?
- ¿Será eficiente?
El Triple Aim ayuda a los líderes clínicos a desarrollar proyectos que aportan calidad a los sistemas sanitarios.
Y, por último, Richard Bohmer, también profesor de Harvard, elabora unos criterios para ejecutar la gestión clínica moderna. Es decir, da respuesta a preguntas como: «¿Y esto cómo lo hacemos?». El propone tres puntos:
- Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas.
- Abordar los procesos complejos con mecanismos de ensayo-error.
- Aprender de la vida diaria.
En conclusión y simplificando al extremo, hablar de gestión clínica es hablar de «Aplicar prácticas de valor, evitando actuaciones desproporcionadas o inútiles, garantizando la seguridad clínica con la mejor relación salud/coste».
[1] Porter ME. What is value in healthcare? N Engl J Med; 2010.
3. Desarrollo de la gestión clínica en el servicio de salud del Principado de Asturias
En el año 2009, el servicio de salud del Principado de Asturias (SESPA) pone en marcha la Gestión Clínica (UGC) en Atención Primaria y las Áreas de Gestión Clínica Hospitalarias (AGC) a través del Decreto 66/2009, que regula la constitución y aprobación de las UGC/AGC.
Todos podemos estar de acuerdo en que los problemas de la sanidad en nuestro tiempo son:
-Económicos: Para qué andarse por las ramas. La crisis económica amenaza seriamente los valores clave de la asistencia sanitaria en nuestro país: universalidad, gratuidad, accesibilidad, estabilidad laboral de los profesionales…
-De valores:Veinticinco años después de la reforma sanitaria, y pese a todo y lo mucho que se ha avanzado, los equipos están cada vez más desmotivados, con nulas perspectivas de promoción y reconocimiento personal y profesional.
-De prestigio: Se da la paradoja de que la sanidad es el servicio mejor valorado por los ciudadanos y que, por contraste, los profesionales se sienten más que nunca poco valorados, devaluados.
-De liderazgo: Todo grupo humano necesita líderes. Los grupos sanitarios también. Se echan en falta, a menudo, líderes capaces de entusiasmar y arrastrar a sus equipos en proyectos de mejora y hacia nuevas iniciativas. En la mayor parte de las ocasiones, los gestores no han sido capaces de convertirse en líderes. La desconfianza entre gestores y profesionales se acrecienta.
También todos podríamos estar de acuerdo en que deseamos:
-Calidad: Centros de excelencia en calidad.
-Eficacia: La mayor eficacia posible en los servicios que se prestan.
-Gestión: Mayor eficiencia en la utilización de recursos.
-Satisfacción de los usuarios.
-Calidad de vida del profesional.
¿Qué opciones tenemos?
-Mantener el modelo tradicional
El modelo tradicional es el que se basa en la separación entre la gestión sanitaria y la actividad clínica, en la que gestores y profesionales sanitarios viven de espaldas uno a otro, cuando no enfrentados, con un flujo de acciones vertical e imperativo, y que, como consecuencia, comporta el desafecto de los profesionales sanitarios hacia los problemas en la gestión y viceversa.
-Aplicar fórmulas coyunturales que alivien los problemas contables
Si el problema es financiero, de cuadrar cuentas o hacer caja, a todos se nos ocurren muchas fórmulas que se pueden implantar sobre el modelo tradicional. Son fórmulas de éxito efímero y, en muchas ocasiones, de efectos perversos.
-Buscar fórmulas duraderas, que dejen en el pasado el modelo tradicional
Hay que buscar una nueva forma de enfocar el binomio «gestión sanitaria/actividad clínica» que amplíe el protagonismo de los profesionales sanitarios, elimine su indiferencia hacia los problemas de fondo de la sanidad y los convierta en cómplices en el logro de una gestión más eficaz.
Con la gestión clínica se está intentando provocar un cambio cultural mediante la búsqueda de una fórmula duradera que enfoque el binomio «gestión/actividad clínica».
¿Cómo funciona?
A través del acuerdo de gestión de cada UGC/AGC, que se firma anualmente con la gerencia del SESPA y que contempla:
-Encuadramiento (nivel que tiene la UGC)
-Objetivos de la UGC/AGC
Servicios a los usuarios (contrato de programa asistencial)
Calidad (indicadores de calidad)
Gestión delegada (presupuesto delegado en los capítulos I-II y IV)
-Objetivos personales(objetivos individuales para componente de la UGC)
-Satisfacción de los usuarios(se monitoriza mediante una encuesta)
-Calidad de vida profesional (se monitoriza mediante una encuesta QVP 35)
-Avance en el encuadramiento e Incentivación: se explicitan las condiciones que hay que cumplir para el avance en el encuadramiento de la UGC y para la incentivación individual.
-Evaluación:
Servicios / actividad
Calidad
Gestión
Satisfacción de los usuarios
Calidad de vida profesional
Sombras en el desarrollo de las UGC
-Resistencias al cambio multinivel
Temor a ser medidos
Más papeleo
Miedo a la pérdida de cuota de poder
-La crisis moduladora del modelo: la crisis puede amenazar algunas de las piezas clave del modelo, como los incentivos económicos.
-Ensayo-error: es algo consustancial cuando se prueban nuevas forma de trabajo. El problema es visualizarlo como negativo.
-Política de difusión del modelo: dificultad para hacer llegar a los profesionales, a los gestores, a los ciudadanos lo que se quiere hacer y cómo se quiere hacer.
Luces en el desarrollo de las UGC
Una gestión clínica integrada en el marco de un servicio de salud puede contribuir a la mejora de los servicios asistenciales, de su calidad y al control de costes de los mismos.
Contribución real a la sostenibilidad del sistema sanitario
Aunque la sostenibilidad en este entorno actual de crisis socioeconómica depende de muchos factores, la gestión clínica puede suponer una pequeña contribución al aportar, especialmente, eficiencia clínica, satisfacción de los usuarios y motivación de los profesionales.
Nuestra experiencia es positiva y en expansión, aunque limitada.
En el caso específico de la gestión clínica en Atención Primaria, nuestra experiencia es aún limitada. Los resultados preliminares muestran una tendencia a un comportamiento intermedio (y positivo) eficiente y satisfactorio respecto al conjunto de nuestro modelo, por lo que es posible proyectar que la extensión a toda la Atención Primaria del SESPA seguirá la misma tendencia eficiente y satisfactoria.
Puede encontrar todo lo relacionado con la gestión clínica en Asturias y sus resultados en:
http://gestionclinica.sespa.es/
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
