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Caso multidisciplinar

Debilidad en extremidad inferior izquierda

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador 30cig/dia. Esquizofrenia desde los 21 años con controles cada 2-3 meses en CSM.

Anamnesis: Paciente varón de 55 años que acude a urgencias por debilidad en EII de 15 días de evolución que le imposibilita caminar y lumbalgia. 

Exploración: Consciente y orientado. Caquéctico. Pares craneales conservados, Fuerza EESS 5/5; paraparesia de predominio izquierdo (distal 0/5). Hipoestesisa tàctil con nivel sensitivo D9. RMT exaltados predominio en EEII. RCP D extensor, RCP I indiferente. Dolor dorsal sin dolor a la palpación de apófisis espinosas.

Pruebas complentarias: Analítica, Rx torax y TAC craneal normal, Rx dorso-lumbar: fractura por aplastamiento T5,T6,T7,T8.

RMN cévico-dorsal: masa paravertebral izquierda dorsal alta (D2-D4) que da lugar a componente de partes blandas epidural que comprime cordón medular, con mielopatía D2-D4 secundaria. El epicentro de la tumoración sería la articulación costovertebral de D3 izquierda. Fracturas osteoporóticas T5-T8. TAC torax: Masa pulmonar izquierda situada en el surco costovertebral con destrucción de cuerpos vertebrales, infiltración del canal, de la pared torácica posterior y del mediastino en localización anteromedial.

Enfoque familiar

Soltero, vive con su hermana. Red social con bajo apoyo emocional. Escasa interacción social.

Desarrollo

Mielopatía compresiva. Origen Degenerativo, Tumoral (benignos, metàstasis osea, MM, linfoma, condrosarcoma), Infecciosa (abceso), Traumática (Lesión ósea, Hernia discal, hemorragia epidural), Vascular (malformación arteriovenosa), Siringomielia

Tratamiento

Se inicia tratamiento con dexametasona 4mg/6h y se deriva a centro oncológico especializado. Allí inicia radioterapia descompresiva (5 sesiones) y posteriormente rehabilitación.

Evolución

El paciente recupera parte de la movilidad, camina con ayuda de muletas y continua en tratamiento con rehabilitación a los 3 meses de terminar radioterapia. El estudio de extensión no evidenció afectación de más órganos.

Ante cualquier paciente neurológico hay que plantear inicialmente un diagnóstico sindrómico a partir de la anamnesis. Posteriormente, mediante la exploración neurológica hay que realizar un diagnóstico topográfico. En el caso actual la presencia de hiperreflexia y reflejos patológicos indican un origen central. Ello sumado a la clínica sensitiva y el dolor lumbar orienta hacía una localización medular. Las enfermedades medulares no tienen una alta prevalencia, pero con frecuencia conllevan graves secuelas, resultando preciso realizar un diagnóstico rápido y las intervenciones terapéuticas oportunas.