Enfoque individual

Anamnesis

Paciente varón de 60 años de edad que acude a consulta de Atención Primaria refiriendo pérdida de fuerza en la micción, dolor a nivel del flanco derecho y pérdida de peso de hasta 4 kg en los últimos tres meses.

El paciente refiere que a pesar de llevar \'la misma vida de siempre\' su peso ha disminuido, desconociendo su causa. Refiere que el dolor empezó hace un mes en zona lumbar derecha. Lo describe como moderado, permanente y no fluctuante. El paciente no refiere hematuria ni otra sintomatología miccional asociada. No refiere cambios tensionales ni síntomas de otro tipo.

Antecedentes personales

- NRMC.
- No HTA. No DB. Sí DLP.
- No refiere hábitos tóxicos.
- Intervención quirúrgica en 2007 por hernia inguinal.
- Tratamiento: Atorvastatina 20 mg cada 24 h.
- IABVD.

Exploración física

Buen estado general. Paciente colaborador y orientado. Normohidratado y coloreado. Eupneico en reposo. 

ACP: Normal.

ABDOMEN: Blando y depresible. Dolor al tacto profundo en flanco derecho donde se objetiva una masa palpable no presente anteriormente. Situada en planos profundos, con poca movilidad. Resto del abdomen normal. No viscromegalias. No hernias. Ruidos hidraéreos positivos.

TACTO RECTAL: Normal.

Es procedente realizar una Ecografía de esta masa, para orientar su posible relación con la sintomatología que describe el paciente.

Hallazgos ecográficos

Al realizar la ecografía, se objetiva una masa heteroecogénica de 10 centímetros en polo renal derecho, sugestiva de tumoración maligna. No presenta calcificaciones. 
Al ser un paciente delgado, se pudo reconocer la vena renal, donde no se objetivó presencia de trombo.

Pruebas complementarias

Se derivó al servicio de Urología con petición de TAC abdominal de carácter urgente. El TAC confirmó el hallazgo ecográfico.

Desarrollo

El aspecto heteroecogénico, la ausencia de sombra posterior y la clínica compatible hizo ue se descartase con rapidez la posibilidad de quiste o absceso.

Juicio clínico:

Tumor en polo superior renal derecho.

Tratamiento

Tras la confirmación por TAC, Urología decide realizar nefrectomía radical laparoscópica del tumor.

Evolución

Paciente pendiente de cirugía en el momento actual.