Comunicaciones: Casos clínicos

Hasta lo más simple puede complicarse (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Aviso a domicilio por varón de 73 años con fiebre, desorientación y otorrea.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: Sin alergias medicamentosas. Profesor jubilado. Sin hábitos tóxicos. Independiente para actividades básicas.

Antecedentes médico-quirúrgicos: HTA, DL, DM tipo 2, ACV lacunar derecho hace 2 años con leve paresia en pierna izquierda recuperada.  

Tratamiento habitual: Insulina 50 UI en desayuno y 40UI en la cena, Losartán 100/hidroclorotiazida 12.5 en desayuno, Bisoprolol 2.5mg por la mañana, Gemfibrozilo 600mg en la cena, Metformina 850mg desayuno y almuerzo, rarito dina 150mg desayuno y cena y clopidogrel 75mg en desayuno.

Motivo de consulta: Aviso domiciliario por fiebre, desorientación y otorrea.

 El día anterior acudió a urgencias por fiebre y otalgia derecha siendo diagnosticado de OMA y prescribiéndole Amoxicilina 875/ácido clavulánico 125mg/8 hs durante una semana.

Desde hace 12 horas, tras dos dosis de antibiótico, la familia lo encuentra desorientado con lenguaje incoherente, fiebre resistente y otorrea derecha.

Exploración física y pruebas complementarias:

• Auscultación:murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Tonos cardiacos rítmicos sin soplos.
• Cuello: anodino.
• ORL: trago derecho positivo con otoscopia donde se observa tímpano abombado con pérdida del triángulo luminoso y eritema alrededor del mismo sin supuración activa con restos de cerumen en pabellón auricular. Otoscopia izquierda normal.
• Abdomen: anodino.
• Neurológico: destaca discreta rigidez de nuca. Bradipsiquia y bradilalia con lenguaje conservado comprendiendo órdenes.

• TC cráneo y peñasco: ocupación de mastoides, CAE y oído medio compatible con otomastoiditis derecha.
• Analítica de sangre: leucocitosis con desviación izquierda, PCR 180.
• Analítica de orina: todo normal/negativo.
• Radiografía de tórax: normal.
• Punción lumbar: líquido de aspecto turbio y presión elevada con bioquímica compatible con infección bacteriana.
• Cultivo de LCR: Streptococcus pneumoniae.

Enfoque familiar

Familia estructurada de clase media sin necesidades especiales.

Desarrollo

Meningitis secundaria a Otitis Media.

Tratamiento

Ingresó en Enfermedades Infecciosas recibiendo tratamiento con Ceftriaxona, Ampicilina, Vancomicina y Dexametasona intravenosas con mejoría inicial durante 25 días siendo necesaria Mastoidectomía simple.

Fue alta tras 30 días de ingreso con diagnóstico: “Meningitis Aguda Neumocócica secundaria a mastoiditis derecha. Cerebelitis derecha asociada” continuando 10 días con Levofloxacino 500 mg/24 h.

Evolución

Reestablecido y sin secuelas. 

CONCLUSIONES

- Importancia de atender los avisos domiciliarios en persona para no sacar conclusiones erróneas.

- Tener presente las complicaciones de cualquier proceso agudo.

- No influenciarnos por diagnósticos previos.

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