Enfoque individual

Antecedentes personales:
No RAMc. Obesidad
Fumador de 1 paquete/día. No bebedor
FRCV: HTA, DM-II, DL
Enfermedades de interés: SAHOS, ulcus duodenal, IAMSEST con enfermedad de 3 vasos
No Qx
Tratamiento: AAS/Ramipril/Atorvastatina, Metformina, Omeprazol, Clopidrogel

Anamnesis: paciente de 68 años que acude a Urgencias por presentar dos deposiciones de características melénicas junto con deterioro del estado general. Refiere que encontrándose en domicilio comenzó con náuseas y sudoración tras lo cuál presentó las dos deposiciones. Niega episodios previos ni dolor abdominal ni síndrome constitucional. Afebril. A su llegada, TA de 110/80 por lo que pasa a Observación para perfusión de Omeprazol y EDA.

Exploración: BEG, COC, TA 120/60 mmHg FC 60 lpm
AC: tonos rítmicos sin soplos ni extratonos
AP: hipoventiación global con algún sibilamte aislado
ABDOMEN: globuloso, blando, depresible, molesto a la palcpeión en epigastrio sin sigos de irritación peritoneal. RHA presentes.
Tacto rectal: restos de heces de características melénicas
MMII: no edemas ni signos de TVP

Pruebas complementarias:
Analitica:
-Hemograma: Hb 9,8 (previo 11,4), Leucocitos 20340 Plaquetas 468000
-Bioquímica: Urea 81 Cr 1,1 iones y enzimas hepáticos dentro de la normalidad PCR 1,5
-Coagulación: INR 1,06 AP 91% TPTA 21,5

EDA: Gran úlcera Forrest IIb. Sospecha de degeneración neoplásica.
AP lesión ulcerada estómago: Adenocarcinoma tubular infiltrante
TAC: Lesión de aspecto infiltrativo en región antral de estómago. Lesiones focales hepáticas compatibles con metástasis.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Adenocarcinoma tubular infiltrante.
Diagnóstico diferencial: úlcera péptica.

Tratamiento y planes de actuación

Se presenta el caso en el comité de Oncología Digestiva y se programa tratamiento sistémico con quimioterapia (Folfox+oxaliplatino) así como tratamiento sintomático.

Evolución

Durante su estancia en Urgencias el paciente permanece hemodinámicamente estable, sin complicaciones ni nuevos episodios de melenas. Tras realización de EDA se procede a ingreso para cuidados y posterior inicio de tratamiento con quimioterapia.