Consulta de Medicina de Familia (MF); Servicio de Dermatología.

Úlcera extensa con escaras necróticas que afecta a extremidad superior izquierda (ESI), pectoral, dorso izquierdos y pequeñas lesiones en abdomen.

Enfoque individual

Varón de 70 años con antecedente personal de síndrome de Pancoast (cáncer de pulmón no microcítico) en tratamiento con pembrolizumab. Acude a su MF por la aparición de lesiones erosivo-necróticas desde hacía 7 días con distribución metamérica unilateral izquierda: T1-T2, abarcando zona superior izquierda de espalda hasta línea media y cara interna de brazo llegando a codo, también afectación parcheada en zona de pectoral izquierdo y diseminadas en zona de abdomen. Refiere dolor neuropático que limita la movilización de ESI e impide el reposo nocturno. Por tratarse de un paciente inmunodeprimido y las características de herpes zoster (HZ) evolucionado de gran extensión se realiza analítica en la que destaca leve aumento de reactantes de fase aguda. Asimismo, interconsulta al Servicio de Dermatología pretendiendo evitar ingreso por situación de pandemia COVID19.

Enfoque familiar y comunitario

Importancia ante diagnóstico de infección por Virus Varicela-Zóster (VVZ) aislar al caso de los pacientes inmunosuprimidos, embarazadas y no vacunados de VVZ, puesto que en ellos la infección puede ser grave.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: HZ necrótico diseminado. Diagnóstico diferencial: Erupción variceliorme de Kaposi, gangrena gaseosa, ectima gangrenosa, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener… Identificación de problemas: Importancia de seguimiento estrecho por ser una patología potencialmente grave.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta valaciclovir vía oral 1 g/8 horas, amoxicilina 500 mg/8 horas, paracetamol/tramadol 325/37,5 mg/8 horas y a las 4 horas naproxeno 550 mg y curas con apósito hidrocoloide. Seguimiento por su MF cada 48-72 horas.

Evolución

Al mes, reepitelización completa de las úlceras con disminución de la neuralgia. Se indica rehabilitación para recuperar movilidad de la ESI y liberar adherencias cicatriciales.

Se describe un caso de HZ grave por ser en un paciente inmunodeprimido, con necrosis y diseminación. El HZ diseminado es una erupción generalizada de ≥20 vesículas que ocurren en la semana de inicio del HZ fuerza de la metámera inicial, es más frecuente en inmunosupresión. El MF debe estar familiarizado para así poder pautar precozmente el tratamiento reduciendo la morbimortalidad y gravedad. Destacar la valoración interdisciplinar de este caso evitando ingreso.