Atención Primaria.

Hiponatremia.

Enfoque individual

Mujer de 68 años, hipertensa en tratamiento con espironolactona, hidroclorotiazida y furosemida. En el último año presenta hiponatremia (125-130 mEq/L), que ha persistido a pesar de la disminución del tratamiento diurético. Con tan solo medio comprimido de furosemida al día, presentaba un sodio plasmático de 127 mEq/L y en orina de 45 mEq/L. Osmolaridad plasmática de 270 mOsm/kg y urinaria de 192 mOsm/kg. Creatinina, K+, Calcio2+ y TSH normales. Sistemático de orina normal. No násuseas, vómitos, confusión (hiponatremia grave), alteraciones de la marcha, caídas o fracturas (hiponatremia leve). No síntomas que sugieran estados edematosos (insuficiencia cardíaca, hepática o síndrome nefrótico) asociados con hiponatremia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Las alteraciones del sodio se deben a un mal balance de la homeostasis dela gua, por exceso y por defecto. La hipernatriuria en orina sugiere una casusa renal (> 20 mEq/L), por encima de las intestianles. Se descartó hipoaldosteronismo por potasio normal. La osmolaridad en plasma hipotónica descarta pseudohiponatremia, secundaria a hiperproteinemia o hipertrigliceridemia, que cursa con osmolaridades isotónicas (275-295 Mosm/kg). La ausencia de hiperglucemia y de osmolaridad plasmática hipertónica (> 295 mOsm/kg) descarta hiponatremia dilucional.Osmolaridades plasmáticas hipotónicas se acompañan de una disminución de la secreción de hormona antidiurética (ADH), con osmolaridades en orina inferiores a 100mOsm/L. Osmolaridades en orina mayores de 100 mOsm/kg (192 mOsm/kg, en el caso de nuestra paciente), apuntan a una secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), una vez descartado hipotiroidismo y déficit de cortisol. Se descartaron estados edeamtosos que se asocian a osmolaridad urianria por encima de 300 mOsm/kg. Entre las causas de SIADH se encuentra la secundaria a toma de antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento y planes de actuación

Se le suspendió la amitriptilina que tomaba por cefalea tensional.

Evolución

Normalización de la natremia en analíticas de control posteriores.

La hiponatremia es el trastorno metabólico más frecuente, a menudo asociado a la toma de diuréticos, aunque también puede asociarse a la toma de otros fármacos como los antidepresivos, antiepilépticos, etc. El estudio de la hiponatremia mediante pruebas diagnósticas accesibles para el médico de familia permite la resolución del caso, evitando derivaciones innecesarias.