XXXV Congreso de la semFYC - Gijón
del 11 al 13 de junio 2015
Mesas
Historia clínica del paciente que no duerme bien
Moderador
Jesús Castillo Obeso
1. Importancia del sueño para la salud de las personas
Jesús Castillo Obeso
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Camargo Costa. Maliaño. Cantabria. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor asociado del Departamento de Medicina y Psiquiatría en la Universidad de Cantabria. Coordinador del GdT Neurología de la semFYC.
2. Historia clínica del paciente con insomnio y apnea del sueño
Jesús Pujol Salud
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Balaguer. Lleida. Doctor en Medicina. Profesor asociado del Departamento de Cirugía en la Universidad de Lleida. Miembro del GdT Neurología de la semFYC.
Montserrat Pujol Sabaté
Especialista en neurología. Laboratorio del Sueño en el Hospital de Santa María. Lleida. Doctora en Medicina y Cirugía. Profesora asociada del Departamento de Medicina en la Universidad de Lleida.
Resumen
La cantidad y la calidad de nuestro sueño influyen en cómo nos encontramos a lo largo del día. En la actualidad disponemos de trabajos de investigación consistentes que demuestran cómo la afectación del sueño puede asociarse de forma significativa a problemas de salud mentales, del sistema inmune, endocrinológicos y cardiovasculares; se relaciona directamente con la aparición de hipertensión, riesgo cerebrovascular, obesidad y diabetes.
El problema de la mala orientación clínica de los problemas del sueño conlleva no dar la importancia médica a un problema que influye tan negativamente en la salud de las personas y en nuestro medio, y que puede ir asociado con el abuso de las benzodiacepinas.
Las prevalencias poblacionales del síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS) se sitúan alrededor del 10%, los trastornos del movimiento durante el sueño alrededor del 5%, del bruxismo alrededor del 5%, etc.
Más allá de los cuestionarios, existen preguntas clave que el médico de familia es perfectamente capaz de realizar y de interpretar en la consulta y variables clínicas que forman parte del contenido habitual de los programas de salud, que pueden ser realmente útiles para orientar la naturaleza del trastorno del sueño de los pacientes que no duermen bien.
1. La importacia del sueño para la salud de las personas
La cantidad y la calidad del sueño de las personas influye en cómo nos sentimos y cómo funcionamos durante el día.
Cada vez más disponemos de pruebas científicas que nos demuestran que existe un impacto significativo de los problemas del sueño sobre el individuo y sobre la sociedad en general. Los trastornos del sueño afectan no solo a cómo nos sentimos en un día cualquiera, sino que también tienen consecuencias en la morbilidad y mortalidad, al margen de los costes sociales que implican.
Por ejemplo, tanto la apnea obstructiva del sueño como los movimientos periódicos de las piernas conllevan fragmentación del sueño, lo que conduce a una somnolencia diurna que puede asociarse a accidentes laborales y de conducción.
El trastorno del sueño más frecuente, el insomnio, está asociado a astenia, pérdida de memoria, falta de concentración y alteración del humor.
Los estudios más actuales demuestran la relación de la pérdida de sueño con las enfermedades mentales y las cardiovasculares, con el sistema inmunológico y el endocrino, así como con el aumento del riesgo de hipertensión, los accidentes cerebrovasculares, la obesidad y la diabetes.
La creencia generalizada entre el público general, pero también entre los profesionales sanitarios, de que el sueño es un período continuo de inconsciencia e inactividad no solo es incorrecto, sino que además resulta preocupante. En los últimos cincuenta años, la investigación sobre el sueño ha confirmado algunos aspectos interesantes y muy importantes sobre la naturaleza del sueño, pero una de las realidades más curiosas es que no podemos percibir nuestro propio sueño. Por tanto, valoraciones sobre el tiempo que dormimos pueden ser erróneas; así, a la hora de explicar cómo dormimos serán fundamentales las aportaciones de nuestros compañeros de cama. Además, en el futuro próximo, el especialista en Medicina Familiar y Comunitaria seguramente tomará información clínica sobre la manera en que duermen sus pacientes a través de las grabaciones de imagen y sonido captadas con dispositivos electrónicos móviles personales.
Existen diferentes tipos de trastornos del sueño con distintas etiologías, presentaciones clínicas y tratamientos. En general, los trastornos del sueño se pueden clasificar en cuatro grupos: hipersomnias, parasomnias, insomnio y trastornos del horario de sueño-vigilia. Algunos de los trastornos del sueño precisan de derivación a nivel especializado para su diagnóstico y tratamiento. Otros, sin embargo, se pueden diagnosticar y tratar en el centro de Atención Primaria.
En esta mesa vamos a hacer un inciso en cómo el especialista en Medicina Familiar y Comunitaria debe llevar a cabo la historia clínica del insomnio, de la apnea obstructiva del sueño y de los trastornos del movimiento asociados al sueño, entre ellos, el síndrome de las piernas inquietas.
Bibliografía:
- Morin CM, Espie CA. Insomnia: A clinical guide to assessment and treatment. New York: Kluver Academic/Plenum; 2003.
- Poceta JS, Mitler MM. Sleep disorders: diaanosis and treatment. New Jersey: Humana Press; 1998.
- Depner CM, Stohard ER. Metabolic consequences of sleep and circadian disorders. Curr Diab Rep. 2014 Jul;14(7):507.
2. Historia clínica del paciente con insomnio y apnea del sueño
Historia clínica del insomnio
El insomnio se diagnostica principalmente por la evaluación clínica.
Hay que tener en consideración que algunas consultas relacionadas con la duración del sueño, en especial en personas mayores, pueden ser valoradas como sueño insuficiente cuando de hecho cada grupo de edad tiene unas necesidades concretas en cuanto a las horas de sueño.
- Bebés (0-3 meses): Rango de sueño de 14-17 horas al día.
- Lactantes (4-11 meses): Rango de sueño de 12-15 horas.
- Niños (1-2 años): Rango de sueño de 11-14 horas.
- Preescolares (3-5): Rango de sueño de 10-13 horas.
- Escolares (6-13): Rango de sueño de 9-11 horas.
- Adolescentes (14-17): Rango de sueño de 8-10 horas.
- Adultos jóvenes (18-25): Rango de sueño de 7-9 horas.
- Adultos (26-64): El rango de horas de sueño es el mismo, de 7-9 horas.
- Adultos mayores (65+): Rango de sueño de 7-8 horas.
Fuente: National Sleep Foundation. How much sleep do we really need? http://sleepfoundation.org/how-sleep-works/how-much-sleep-do-we-really-need?page=0%2C1. Consultado virtualmente el 28 de marzo de 2015.
Al margen de tratar de determinar si una persona que dice que no logra dormir durante el suficiente espacio de tiempo duerme un rango de horas apropiado para su edad, sería el momento de realizar algunas preguntas sencillas y no estructuradas como, por ejemplo:
- ¿Cómo diría que es la calidad de su sueño?
- ¿Siempre ha dormido mal? ¿Recuerda usted haber sido un buen dormidor?
- ¿Cree que en el día a día a día usted se siente mal como consecuencia de cómo pasa la noche?
- ¿Recuerda cuándo empezaron sus problemas con el sueño?
Tal como el doctor Eduard Estivill comentó en el último curso de sueño para médicos de Atención Primaria que tuvo lugar en la XXIII Reunión de la Sociedad Española de Sueño (Lleida, 2015), una buena pregunta para conocer si realmente un paciente tiene un problema de falta de horas de sueño puede ser cómo llega al final del día.
Una vez consolidada la sospecha clínica de insomnio, será necesaria una minuciosa y detallada historia médica, farmacológica y psiquiátrica del paciente.
Para ser prácticos en la consulta de Atención Primaria deberíamos utilizar:
- Una escala psiquiátrica general para identificar trastornos comórbidos, por ejemplo una autoadministrada (HAD-Hospital, Ansiedad y Depresión) y otra heteroadministrada (EADG-Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg)
- La Escala de Somnolencia de Epworth u otra evaluación de la somnolencia
- Un diario de registro de sueño que incluya entre una y dos semanas y los días laborables y los días de fin de semana
- Una entrevista al compañero de cama
La historia del sueño debe cubrir síntomas específicos de insomnio. Las más importantes serán las condiciones pre-sueño, los patrones de sueño y vigilia, otros síntomas relacionados con el sueño y las consecuencias diurnas.La historia ayuda a establecer el tipo y la evolución de insomnio y los factores de perpetuación, y a identificar la comorbilidad médica, farmacológica y psiquiátrica.
Otros indicadores específicos para caracterizar el sueño del insomne incluyen el tiempo que el paciente tarda en despertarse después del inicio del sueño (Wakening after sleep onset, WASO), la latencia de sueño o tiempo entre el estado de vigilia total y el Sleep onset latency, (SOL), número de despertares, el tiempo de sueño o la eficiencia del sueño.
La presencia de un trastorno de insomnio no excluye otros trastornos, como la apnea del sueño, el síndrome de piernas inquietas u otros que también se tratan en esta mesa.
- Estivill E, Bové A, García-Borreguero D, Gibert J, Paniagua J, Pin G, Puertas FJ, Cilveti R; members of the Consensus Group. Consensus on drug treatment, definition and diagnosis for insomnia. Clin Drug Investig. 2003;23(6):351-85. PubMed PMID: 17535048.
- Morin CM, Espie CA. Insomnia: A clinical guide to assessment and treatment. New York: Kluver Academic/Plenum; 2003.
- Dement, William C., Christopher Vaughan (1999). The Promise of Sleep: A Pioneer in Sleep Medicine Explores the Vital Connection Between Health, Happiness, and a Good Night's Sleep. Dell Trade Paperbacks.
Historia clínica de la aprea obstructiva del sueño como forma de hipersomnia
La apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una entidad clínica en la que los síntomas generalmente comienzan de forma insidiosa y con frecuencia están presentes durante años antes de que el paciente consulte por ellos.
Los síntomas nocturnos pueden incluir: ronquidos, en general molestos para las personas del entorno del paciente, y apneas testificadas por alguien del entorno del paciente, que a menudo interrumpe el ronquido; estas suelen terminar con un resoplido, y a veces la sensación de asfixia despierta al paciente, aunque en una proporción muy baja en relación con el número de apneas que se experimentan.
Los síntomas diurnos pueden incluir:
- Sueño no reparador (es decir, «Me despierto tan cansado como cuando me fui a la cama»)
- Cefalea matutina
- Sequedad o dolor de garganta
- Excesiva somnolencia diurna que suele comenzar durante actividades tranquilas (por ejemplo, leer, ver la televisión); a medida que el SAOS es más grave, los pacientes comienzan a sentir sueño durante las actividades que generalmente requieren atención (por ejemplo, la escuela, el trabajo, la conducción)
- Fatiga diurna/cansancio
La somnolencia diurna excesiva es uno de los síntomas más comunes y sensibles, ya que reduce la calidad de vida, perjudica el rendimiento durante el día y causa déficits neurocognitivos (por ejemplo, los déficits de memoria).
Se puede evaluar con la Escala de Somnolencia Epworth. Este cuestionario se utiliza para ayudar a determinar la frecuencia con que es probable que el paciente se quede dormido en ocho situaciones habituales.
Más allá de la excesiva somnolencia diurna, existe un cuestionario útil para el cribado del SAOS, el cuestionario de Berlín. En pacientes de Atención Primaria, la sensibilidad y la especificidad que presenta este test es del 86 % y del 77 %, respectivamente. Las preguntas se refieren a la somnolencia excesiva diurna, las características de los ronquidos y la observación de apneas.
En el año 2011 se publicó una simplificación validada de este cuestionario con la denominación OSA50, que incluye cuatro ítems: obesidad patológica basada en el perímetro de la cintura, existencia de ronquidos intensos hasta el punto de ser molestos, presencia de apneas y edad superior a los cincuenta años.
Bibliografía:
- Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med. 1976;27:465-84.
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- Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep. 1997Sep;20(9):705-6.
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- Chai-Coetzer CL, Antic NA, Rowland LS, Catcheside PG, Esterman A, Reed RL, Williams H, Dunn S, McEvoy RD. A simplified model of screening questionnaire and home monitoring for obstructive sleep apnoea in primary care. Thorax. 2011 Mar;66(3):213-9.
3. ¿Es normal moverse mientras se duerme? ¿Y caerse de la cama? Historia clínica de los problemas neurológicos del sueño
Moverse durante el sueño es normal, todos lo hacemos: cambiamos de posición posiblemente para evitar lesiones por el decúbito prolongado en la piel y en los huesos y para activar la circulación, pero no todos los movimientos son fisiológicos y algunos de ellos pueden revelar patologías.
La anamnesis nos permitirá conocer si una persona se mueve demasiado o de forma no habitual durante el sueño, pero para ello deberemos realizarla con el compañero o la compañera de cama.
Si una persona tiene movimientos involuntarios en las piernas cuando duerme y no le molestan, no consultará sobre ellos con el médico, pero su pareja se quejará de que da patadas. En la mayoría de los casos se trata de movimientos de flexo-extensión del pie o de la pierna que pueden causar un microdespertar y fragmentar el sueño. Se considera que tener hasta 15 movimientos de piernas por hora de sueño es normal. A este tipo de movimientos los llamamos movimientos periódicos de las piernas. Su etiología no está muy clara, pero se sabe que aumentan con la edad.
Algo muy distinto es el síndrome de piernas inquietas (Restless Legs Syndrome, RLS); el síntoma guía es la necesidad de mover las piernas debido a una sensación desagradable de hormigueo, quemazón o inquietud. Habitualmente los problemas empiezan a última hora del día, cuando el paciente está despierto y en reposo, sentado en el sofá o estirado en la cama. Esta sensación mejora parcial o totalmente con el movimiento. Los niños no suelen quejarse de inquietud, sino de dolor, que en ocasiones se atribuye al crecimiento.
El síndrome de piernas inquietas es muy frecuente en la población general (5-15 %). Habitualmente se inicia en el adulto joven, y un 10 % de los casos empieza antes de los 10 años. Debemos descartar esta entidad en todos los pacientes que refieran insomnio de conciliación.
La fisiopatología de este síndrome motor y sensitivo es desconocida, pero se sabe que tiene relación con una alteración en el metabolismo del hierro que condiciona una disfunción dopaminérgica a nivel del sistema nervioso central. Deberemos, por tanto, conocer los niveles de ferritina en sangre de los pacientes y pautar hierro oral si estos son inferiores a 40 ng/ml.
El tratamiento debe ser individualizado según la gravedad y la frecuencia de los síntomas. Si los síntomas son muy ocasionales, hay que instaurar levodopa a dosis mínimas. Si son graves, la menor dosis posible de un agonista dopaminérgico.
En ocasiones, los pacientes explican que su compañero de cama ha cambiado la forma de dormir porque sueña y se mueve en exceso. Tener en cuenta este tipo de comentario nos permitirá descartar un trastorno de conducta de la fase REM (REM behaviour disorder, RBD). Se trata de una parasomnia que cursa con sueños vividos asociados a conductas motoras. Los pacientes tienen pesadillas y a menudo sueñan que les atacan y se defienden. Los compañeros de cama advierten que tiran cosas de la mesita de noche, dan sacudidas, puñetazos, hablan, gritan, ríen, lloran y, en algunos casos, se caen de la cama.
El diagnóstico requiere un vídeo-polisomnograma nocturno que demuestre que en la fase REM hay un aumento de la actividad muscular asociada a conductas vigorosas. El tratamiento con clonazepam al acostarse disminuye la frecuencia e intensidad de las conductas durante el sueño, y por tanto el riesgo del paciente de lesionarse al caer de la cama.
El trastorno de conducta de la fase REM es debido a una disfunción en el tronco del cerebro. Los estudios demuestran que la mayoría de los pacientes que lo presentan desarrollarán, al cabo de los años, los síntomas típicos de una enfermedad neurodegenerativa que cursa con síntomas parkinsonianos, habitualmente una enfermedad de Parkinson.
En algunas ocasiones, los movimientos involuntarios pueden constituir verdaderas crisis epilépticas. Existe una interacción importante entre la epilepsia y el sueño, ya que este influye en el momento de iniciación, en la frecuencia y las características de las crisis, mientras que la epilepsia altera, a su vez, el patrón de sueño y contribuye a su fragmentación. Los factores que explican esta interacción no son bien conocidos. Las epilepsias que se manifiestan más durante el sueño son la del lóbulo frontal, la del lóbulo temporal y la epilepsia rolándica.
Es importante conocer las características de la epilepsia del lóbulo frontal porque puede pasar desapercibida durante años. Normalmente se inicia en la niñez, y las crisis cursan con comportamientos bizarros, hipermotores sin pérdida de conciencia ni confusión postictal, lo que dificulta su diagnóstico. La duración es de segundos a varios minutos, y pueden darse varias crisis por la noche. Las pruebas complementarias acostumbran a ser normales.
La epilepsia del lóbulo frontal es una enfermedad genética con una mutación en el gen CHRNA4; por tanto, deberemos investigar la posibilidad de que haya varios miembros afectados en una familia. Instaurar un tratamiento con carbamazepina es lo más adecuado.
En resumen, preguntar por los movimientos o las conductas anómalas que se producen durante el sueño nos ayudará a diagnosticar enfermedades que en la mayoría de los casos son tratables.
Bibliografía:
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Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
