Comunicaciones: Casos clínicos

Historia de una negociación (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria.

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 40 años que acude al centro de salud, después de un año sin realizar controles, para renovar la receta electrónica.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumador y bebedor de riesgo. Colitis ulcerosa, dislipemia, trastorno de la personalidad

Anamnesis: asintomático. Refiere un aumento importante de la ingesta de alcohol en el último año y una dieta rica en grasas saturadas. Al explorar la esfera emocional el paciente admite miedo intenso ante un posible diagnóstico de enfermedad grave.

Exploración: obesidad. Exploración anodina.

Pruebas complementarias: Analítica: glucemia de 436 y cetonuria intensa.

Enfoque familiar

Tiene la invalidez por trastorno psiquiátrico, vive solo. Independiente para las ABVD. 

Proviene de una familia caóticamente aglutinada. Una única hermana con la que mantiene una relación conflictiva. Había sido cuidador del padre (viudo) con enfermedad terminal, fallecido dos años atrás, y presentó un duelo patológico posterior; por lo que abandonó su tratamiento, visitas de seguimiento y exploraciones solicitadas. Poco apoyo social. Apenas salía de casa.

Desarrollo

Se deriva el paciente a Urgencias, donde se inicia insulinoterapia.  

Ante este nuevo diagnóstico, consideramos imprescindible y prioritario un cambio de hábitos por lo que decidimos compartir con el paciente un plan de actuación. Intentamos entender sus  expectativas y los motivos de su actuación y crear una atmósfera propicia para que participara en su proceso diagnóstico y terapéutico.

Tratamiento

Se realiza un acompañamiento del proceso de cambio de hábitos para conseguir una dieta equilibrada, un horario regular, una reducción progresiva de la ingesta de alcohol y un aumento del ejercicio.

El paciente va adquiriendo progresivamente una actitud positiva y activa, reforzado por el buen control glucémico.

Evolución

Tras seguimiento semanal multidisciplinar (médico-enfermera), se consigue una importante disminución de peso y de la ingesta de alcohol, y una mejora del control glucémico que permite la retirada de la insulina.

Paralelamente, el paciente acepta la realización de colonoscopia de control y seguimiento con digestología.

CONCLUSIONES

La motivación, el pacto y la negociación, aceptando en todo momento las ideas propias del paciente, son aspectos claves en la relación médico-paciente que permite conseguir objetivos inalcanzables de otra manera.

Autores