Comunicaciones: Casos clínicos

ICC. Anamnesis y exploración física, herramientas fundamentales de diagnóstico en AP (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Mixto.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Disnea.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin antecedentes personales de interés, hábitos tóxicos o factores de riesgo cardiovascular.

Anamnesis: Mujer de 64 años, refiere disnea ligera progresiva de un mes de evolución, a raíz de un catarro. No fiebre. Acude al centro de su salud, donde diagnostican infección respiratoria de vías altas tratándolo con paracetamol y ventolín. A partir de ese momento empeoramiento de la disnea con aparición de ortopnea y disnea paroxística nocturna que limitan progresivamente su actividad habitual. Por este motivo consultó en urgencias.

Exploración física: TA:150/95  FC:115  Sat O2:96%  Buen estado general. Eupneica. AC: Rítmica. Soplo sistólico.  AP: Crepitantes bibasales. Miembros inferiores: mínimos edemas pretibiales. Ortopnea severa en decúbito supino.

Pruebas complementarias: Analítica con bioquímica y hemograma normales. TNT-us:15. Hormonas tiroideas  normales. ECG: Taquicardia sinusal. BRI. RX tórax: cardiomegalia, hilios engrosados, redistribución vascular, senos pinzados, edema intersticial y líquido en cisuras.

Enfoque familiar

Buena apoyo familiar. Físicamente activa. Red social rica. Acude a clases de zumba, habiendo tenido que limtar su actividad en las últimas semanas debido a la disnea.

Desarrollo

La asociación de disnea a cuadro catarral puede hacernos sospechar causa respiratoria de la misma pero la anamnesis dirigida al diagnostico diferencial más la exploración física orientó hacia una causa cardíaca. Las pruebas complementarias confirmaron el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (primer episodio).

Tratamiento

Se inició tratamiento con furosemida y amlodipino. Se cursó ingreso para realizar estudio.

Evolución

Se realizó Ecocardiograma transtorácico que objetivó Miocardiopatía Dilatada con disfunción ventricular izquierda severa. Insuficiencia mitral e hipertensión pulmonar moderadas.

Fue dada de alta con buen control tensional y con disnea clase funcional I.

CONCLUSIONES

Uno de los problemas principales en Atención Primaria consiste en no disponer de medios o  tiempo para valorar a los pacientes.  Ante síntomas de nueva aparición,  la realización de  una anamnesis dirigida, encaminada al diagnóstico diferencial, y una completa exploración física siguen siendo las herramientas fundamentales para un correcto enfoque diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

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