Atención primaria y multidisciplinar

Paciente que presenta cefalea holocraneal brusca intensa, acompañada de tinnitus, sensación de debilidad generalizada y de incoordinación de brazo izquierdo, además de notar diferente el apoyo con la pierna izquierda al caminar. Duración del episodio: 15 minutos.

Enfoque individual

Paciente de 32 años, sin alergias, sin hábitos tóxicos, sin factores de riesgo cardiovasculares ni enfermedades de interés. Dos embarazos sin complicaciones, el último hacia medio año. No abortos. No antecedentes de trombosis. Anticonceptivos como único tratamiento habitual.

Se solicita valoración por neurología urgente, no se activa código ictus, que se encuentra con la paciente ya asintomática, con leve presión occipital, exploración neurológica normal y NIHSS: 0

 A su ingreso se descarta de modo razonable HSA y trombosis de senos mediante Tc cerebral y punción lumbar. En el estudio de RM se objetivan pequeñas imágenes de restricción de la difusión en el hemisferio cerebeloso izquierdo, hiperintensas en T2/FLAIR, compatibles con lesiones isquémicas lacunares agudas/subagudas. Se completa estudio con doppler de TSA y TC que descarta de modo razonable patología vertebral. Se decide completar estudio mediante valoración del shunt derecha -izquierda basal sin valsalva (fase aguda) por doppler TC, con resultado positivo lo que sugiere la presencia de FORAMEN OVAL PERMEABLE. Ecocardiograma  sugestivo de FOP. Es ingresada en la Unidad de ictus para monitorización de posibles arritmias.

Enfoque familiar y comunitario

IAVD, diestra, camarera, vive con su marido y sus dos hijos. Buen ambiente y apoyo  familiar. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Infarto cerebeloso en territorio de arteria cerebelosa superior izquierda en paciente joven con  foramen oval permeable (shunt derecho-izquierdo)

Tratamiento y planes de actuación

Se cierra de forma programada FOP y se realiza  estudio de coagulación sin alteraciones. Se pauta tratamiento crónico con Ácido acetilsalicílico 100mg. 

Evolución

La paciente permanece asintomática sin ninguna secuela física. Tiene miedo por si "vuelve a pasar".

Es crucial el seguimiento por atención primaria de la paciente, no solo por la prevención secundaria a realizar por el médico de familia, sino por las secuelas psicológicas que presenta nuestra paciente y detectar problemas que impidan retomar su vida habitual.