XXXVIII Congreso de la semFYC – Barcelona

del 10 al 12 de mayo de 2018

Comunicaciones: Casos clínicos

Inestabilidad en domicilio (Póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria y urgencias

Caso multidisciplinar


MOTIVO DE CONSULTA

Avisa la familia para un domicilio agudo por clínica de hiporexia y astenia de dos semanas de evolución y, desde hace 2 días, vómitos biliosos (3-4 al día) con episodio de inestabilidad cefálica sin giro de objetos. No había otra clínica abdominal o de algún otro foco. 


HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Hombre de 54 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con hábitos tóxicos son tabaquismo activo de 1.5 paquetes diarios (40 paquetes-año) y enolismo de 6-7 UBEs diarias. Antecedente patológico de interés constaba un episodio de diplopía e inestabilidad cefálica en 2016 que se orientó como vértigo periférico con TC craneal y analítica normales. Derivado a neurología y a la que no acudió. 

En la exploración física hemodinámicamente estable, caquexia, normohidratado. Auscultación cardio-respiratoria anodina. A la palpación abdominal solo destaca dolor epigástrico. Neurológicamente presentaba nistagmus horizontal no agotable, romberg lateralizado a la izquierda y marcha inestable.

En urgencias, a la anamnesis dirigida el paciente refería también diplopía. Su esposa refería notar pérdidas de memoria desde hace dos semanas y discurso incoherente con ideas obsesivas desde hace 3 días. La exploración neurológica era igual que en domicilio. Se realizó analítica y TC craneal sin hallazgos.

Enfoque familiar

Vive con su esposa y su suegra, con buen soporte familiar. Trabaja en una imprenta.

Desarrollo

En el domicilio se orientó como vértigo periférico vs síndrome emético alcohólico y derivamos a urgencias para valoración. En urgencias con la anamesis y las pruebas complementarias se orientó como síndrome de Wernicke y síndrome de abstinencia enólica.

Tratamiento

 Se inició tratamiento con tiamina endovenosa y clometiazol en urgencias y se altó con hidroxil cada 12h.

Evolución

Lo derivamos a CAS (centro de atención y seguimiento de las drogodependencias) para desintoxicación y deshabituación enólica, se pautó 30mg de diazepam al día y tiamina 1500mg intramuscular. Ingresó 3 meses en un centro de deshabituación y actualmente está abstinente. Presenta deterioro en la memoria reciente. Continua con incapacidad temporal. 


CONCLUSIONES

Es fundamental conocer la historia clínica, los hábitos tóxicos y el entorno familiar del paciente. Ante mareo con inestabilidad y alteraciones en la exploración neurológica es necesaria realizar pruebas complementarias aunque en este caso eran todas normales. 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Sorribes Lopez, Esther
CAP El Clot. Barcelona
Castán Moros, Sara
ABS Ulldecona - La Sènia. Ulldecona. Tarragona
Massana Raurich, Anna
CAP Clot. Barcelona