Casos clínicos

Infecciones del tracto urinario. Agotadas las herramientas de tratamiento en Atención Primaria… ¿Qué hacer?

Ponente:

Natalia Santamarta Solla

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Valladolid. Miembro del GdT de Enfermedades Infecciosas de la socalemFYC.

Resumen

La actividad está destinada a dar a conocer las últimas actualizaciones en antibioticoterapia, aplicada a las infecciones urinarias más frecuentes; haciendo hincapié en las resistencias antibióticas surgidas tanto en la Atención Primaria (AP) como en el medio hospitalario. Para ello se presenta un caso clínico, donde la atención predominante se realiza en AP, con empleo de varios antibióticos según la infección primaria, la reinfección y las complicaciones.

Introducción

Las enfermedades infecciosas en pacientes ambulatorios constituyen uno de los motivos de consulta habituales en Atención Primaria (AP) y en urgencias extrahospitalarias. Aproximadamente, un 70 % de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa en AP reciben antibióticos, y con frecuencia son tratamientos inadecuados.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden clasificarse en infecciones del tracto superior e infecciones del tracto urinario inferior.

Las ITU de las vías bajas constituyen, después de las infecciones respiratorias, el segundo grupo en importancia de las infecciones extrahospitalarias, y son una causa frecuente de consulta en AP, principalmente en mujeres. Afectan a más del 15 % de las mujeres cada año y más del 25 % de las mujeres que han padecido una ITU tendrán una recurrencia.

Caso clínico

Mujer de 48 años sin alergias conocidas, con los siguientes antecedentes personales: diabetes mellitus (DM) tipo 2, dislipemia, hipotiroidismo primario. En tratamiento con: metformina-sitagliptina 1/12 h, simvastatina 20 mg 1/24 h, levotiroxina (Eutirox®) 75 ug 1/24 h.

Motivo de consulta

Presenta disuria, polaquiuria, tenesmo y dolor suprapúbico. Afebril. Última infección hace 2 meses, tratada con fosfomicina 3 g monodosis.

Exploración física: sin hallazgos de relevancia, puñopercusión negativa.

Tira de orina: leucocitos+++, nitritos++, hematíes+.

Diagnóstico

El diagnóstico de la paciente es ITU recurrente, requiere urocultivo y tratamiento. Como factores de riesgo de complicación presenta DM. Es importante destacar que entre ITU recurrentes en mujer joven, activa sexualmente, se debe descartar la asociación con las relaciones coitales. Si se sospecha una relación con alteración anatómica estructural, se deberá solicitar un estudio ecográfico y derivación a urología.

Antibiograma:

• Urocultivo positivo: crecimiento de > 100.000 UFC/mL.
• Escherichia coli portador de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

-          Ampicilina: resistente
-          Amoxicilina-ácido clavulánico: sensible
-          Cefuroxima axetilo: resistente
-          Cefuroxima sódica: resistente
-          Gentamicina: sensible
-          Tobramicina: sensible
-          Trimetropim/sulfametoxazol: sensible
-          Fosfomicina: sensible
-          Ciprofloxacino: resistente
-          Nitrofurantoína: sensible

Tratamiento

La paciente recibe tratamiento efectivo con trimetropim/sulfametoxazol efectivo en cepas de E. coli portador de BLEE.

Evolución

Al cabo de 5 años, acude de nuevo a la consulta. Refiere que ha vuelto a tener infecciones de orina, le han puesto tratamiento en urgencias. Está preocupada porque no lo ve normal, en el último año ha tenido cinco infecciones. Se realiza una anamnesis exhaustiva, fecha de última regla fue hace 3 años. Refiere sensación de peso y molestias con las relaciones, por lo que hace tiempo que no las mantiene. Refiere incontinencia urinaria de esfuerzo. Se la deriva a urología. Se le realiza una ecografía urológica sin hallazgos significativos.

La paciente fue intervenida ante la presencia de un cistocele, y requirió dos intervenciones quirúrgicas. En la primera se le practicó una técnica de Perigee + apogee y en la segunda, por el fallo de la técnica, un Miniarc. Con la intervención, y a pesar de las medidas generales tomadas por la paciente y la toma de arándanos durante un año, han persistido las infecciones urinarias, aunque con menos de tres episodios al año en la actualidad.

Acude de nuevo con síntomas de síndrome miccional. Hace 2 semanas estuvo en urgencias y le administraron fosfomicina 3 g en monodosis, ante la sospecha de ITU con tira positiva. Se realiza un urocultivo, que resulta positivo para E. coli con más de >100 000 UFC/mL.

Antibiograma:

• Urocultivo positivo: crecimiento > 100.000 UFC/mL.
• E. coli.

-          Gentamicina: sensible
-          Trimetoprim/sulfametoxazol: sensible
-          Fosfomicina: sensible
-          Nitrofurantoína: sensible

• Cepa sensible a quinolonas y cotrimoxazol.

Ante la persistencia de ITU recurrente a pesar de cirugía de suelo pélvico, la paciente está bajo control cada 4 meses en urología. Tras la cistoscopia, y el estudio ecográfico y urodinámico, se le pautó fesoterodina, y tras unos meses la paciente abandonó el tratamiento. En el último control el urocultivo fue negativo y se realizará un nuevo control en 1 año por urología.

Conclusión

Múltiples guías tratan de facilitar el manejo de las infecciones comunitarias, sin embargo no existen criterios unificados de actuación común para AP y hospitalaria, para que los criterios de selección de antimicrobianos sean los mismos con independencia del ámbito asistencial. Tampoco existen recomendaciones claras dirigidas a una comunidad en concreto, lo que dificulta la indicación ya que las resistencias bacterianas y los microrganismos implicados en la infección varían según el área geográfica.

Como resultado de la creciente amenaza mundial de resistencia microbiana, cada vez es más urgente limitar el uso de antibióticos y, en consecuencia, seguir estrategias y regímenes de tratamiento basados en datos científicos.

Bibliografía

• Fernández Urrusuno R, Serrano Martino C, Corral Baena S, et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe. 2.^a edición. Sevilla: Distrito Sanitario Aljarafe y Hospital San Juan de Dios del Aljarafe; 2012
• Guía de infecciosas NICE 2015: Urinary tract infections in adults. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/qs90
• Gutiérrez Pérez I, Amón Sesmero JH. Manejo de la patología urológica en atención primaria. Valladolid, 2013.
• www.cochrane.org
• www.tripdatabase.com

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