Servicio de Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Inflamación atraumática de miembro inferior derecho.

Enfoque individual

Paciente de 67 años con antecedentes personales de hipertensión, retraso mental y sordomudo. Se encuentra instutionalizado en una residencia y está pendiente de estudio por Neurología por pérdida de inestabilidad postural reciente.

Acude al servicio de urgencias por inflamación en miembro inferior derecho de 24 horas de evolución. Aporta un informe de la residencia en el que indicaban que se había caído hace dos semanas, golpeándose ambas rodillas, motivo por el cual se encontraba encamado desde entonces.

A la exploración presenta la movilidad de ambas rodillas conservada, no dolorosa. La pierna derecha se encuentra con aumento de tamaño y leve aumento de calor local respecto a la contralateral, con todos los pulsos arteriales presentes.

Se solicita analítica sanguínea con dímero D y radiografía de ambas rodillas.

De laboratorio nos informan de un valor elevado del Dímero D , por lo que procedemos a solicitar una eco-doppler con sospecha de trombosis venosa profunda.

En la eco-doppler no se objetiva presencia de trombosis, por lo que procedemos a reexplorar.

En esta ocasión, le exploramos la articulación de ambas caderas y el paciente aqueja intenso dolor con las maniobras de rotación externa de la cadera derecha.

Solicitamos radiografía de cadera, en la que observamos una fractura subcapital de fémur derecho. 

Enfoque familiar y comunitario

Nos encontramos con un paciente que presenta una dificultad de comunicación y ante esta incertidumbre, hay que realizar una exploración física más completa y no únicamente centrada en la principal sospecha diagnóstica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Fractura subcapital de fémur derecho.

Diagnóstico Diferencial: Trombosis venosa profunda, fractura de rodilla.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en Cirugía-Ortopédica y Traumatológica para intervención.

Evolución

Favorable tras intervención quirúrgica.

Se trata de un paciente crónico complejo con una patología aguda, caso muy frecuente en Atención Primaria.

Ante casos como el descrito, dado a la escasa colaboración del paciente, la exploración física ha de ser minuciosa, para evaluar todos los probables diagnósticos diferenciales. 

Dado el escaso tiempo por paciente del que disponemos en Atención Primaria y la demora de los servicios de urgencias, resulta todo un reto realizar una exploración física completa en cada consulta, por tanto, es fundamental detectar los casos que la precisen.