Comunicaciones: Casos clínicos

Inmunosupresión y aparición de infiltrados pulmonares con derrame pleural (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Deterioro estado general, dolor pleurítico, tos hemoptoica y fiebre.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, no hábitos tóxicos. HTA. Neuritis óptica isquémica anterior (sospecha arteritis de Horton (biopsia temporal negativa) en tratamiento con corticoides a dosis altas. Hemitiroidectomia derecha por carcinoma oncocítico en tratamiento con eutirox 175 mg/d. Osteoporosis. ACxFA antiagregada y con amiodarona.

Anamnesis: Mujer de 77 años consulta por deterioro del estado general de 2 semanas con dolor pleurítico derecho. Posteriormente, tos con expectoración muco-purulenta y hemoptoica, fiebre y estertores pulmonares audibles.

Exploración física: Afebril, TA 100/51, MEG, no adenopatías. TCR 90x’, IY (-), cifosis dorsal y roncus dispersos e hipofonesis basal derecha. Edemas crónicos en piernas.

Pruebas complementarias: Analítica: Anemia normocítica y leucopenia con desviación a la izquierda. RFA elevados. Radiografía tórax: Aumento de densidad en base derecha con imagen compatible con derrame pleural derecho y pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. Eco-torácica: derrame pleural derecho loculado y tabicado; toracocentesis ecoguiada: derrame pleural complicado con criterios límite para empiema (predominio linfocitario con ADA elevada) cultivo positivo para BGP ramificado. TAC tórax: Derrame pleural bilateral de predominio derecho, aspecto locudado. Consolidación del espacio aéreo en LII con múltiples broncogramas, sugestivo de neumonía.

Enfoque familiar

Viuda, buena relación con sus dos hijos y nueras. Domicilios frecuentes por deterioro desde el antecedente de NOIA. Clase social media-alta.

Desarrollo

La clínica y las pruebas complementarias nos plantean como diagnóstico neumonía por R. equi.

Diagnóstico diferencial en dos ámbitos, uno el de elevación ADA: Tuberculosis, empiema, linfoma, AR, tumores. El segundo, el hallazgo de BGP ramificado: Nocardia y Rhodocuccus equis.

Identificación problemas: Las infecciones respiratorias en inmunodeprimidos tienen un amplio abanico de posibilidades y el tratamiento inicial tiene que ser de amplio espectro para luego ofrecer el tratamiento más adecuado.

Tratamiento

Antibioterapia combinada (buena penetrancia a macrófagos), apoyo emocional por nuestra parte, medicina interna y cuidados paliativos.

Evolución

A los 30 días del inicio del cuadro, la paciente fallece por shock séptico.

CONCLUSIONES 

El médico de familia tiene que tener la mente abierta a todas las posibilidades de infecciones respiratorias en inmunodeprimidos. R. equi es una causa rara de enfermedad. Identificación errónea  (DD tuberculosis, Nocardia spp, legionella midadei). 

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