Comunicaciones: Casos clínicos

Intervención en una mujer de 56 años con síntomas y signos de enfermedad grave (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; la mayor parte en Atención Primaria, también de Atención Especializada. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera visita fue un cuadro de astenia, somnolencia, anorexia, molestias gastrointestinales de 4 meses de evolución. Era la primera vez que consultaba por dicha sintomatología.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergia medicamentosa conocida, exfumadora hace 3 años de 20 cig/día, menopausia hace 5 años, dos embarazos a término, anemia ferropénica moderada-severa, endometrio proliferativo, mamografía patrón fibroglandular, microlitiasis biliar, tendinitis supraespinosa izquierda

 Anamnesis: mujer de 56 años casada que acude a consulta mostrando múltiples signos y síntomas de enfermedad grave (pérdida de 8 kg en los dos últimos meses, astenia intensa, tendencia al sueño, varios episodios de hipotensión con tendencia a la misma, saciedad a mínimas ingestas, estreñimiento intermitente, molestias epigástricas con episodios de vómitos)

 Exploración: Talla 1,74, peso 56 kg, TA: 80/50. Exploración por aparatos normal. Impresiona hiperpigmentación cutánea.

 Pruebas complementarias: Analítica completa, electrocardiograma, Endoscopia oral: Esofagitis por reflujo grado B con gastritis crónica superficial. AP: HP negativo. TAC abdominal: Microlitiasis vesicular, glándulas suprarrenales normales

Enfoque familiar

Fase centrípeta (nido vacío) del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva. No alergias medicamentosas conocidas, exfumadora no otros hábitos tóxicos, no intervenciones quirúrgicas. Impresión diagnóstica: en función de la sintomatologia, se plantearon varios diagnosticos diferenciales: Neoplasia digestiva de estómago, acantosis nigricans, anorexia nerviosa, depresión, enfermedad autoinmune poliglandular, dermatopolimiositis, enfermedad de Addison.

Desarrollo

Derivamos a medicina interna para estudio, se realiza cortisol plasmático con resultado de 133 nmol/l y ACTH de 1133 (muy elevada), cortisol sérico en ayunas de primera hora de 39 (N: 70-120) y AC antiadrenales positivos.

Juicio clínico: Insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune, enfermedad de Addison.

Tratamiento

Hidrocortisona 10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde (en el servicio de medicina interna)

Hidroaltesona 0,1 mg por la mañana (en el servicio de medicina interna)

Iniciar tratamiendo con fludrocortisona.

Evolución

Actualmente presenta notable mejoría clínica, sigue control.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de la exploración clínica del paciente y seguimiento englobando sus visitas en un conjunto para hacer una valoración y estudio completos y llegar a un diagnóstico.

Autores