Atención Primaria, Atención Continuada

Paciente varón de 76 años con dolor en los hombros desde hace 2 semanas

Enfoque individual

Paciente varón de 76 años sin antecedentes relevantes, que acude al centro de salud por astenia marcada y omalgia bilateral que impide su elevación completa.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Los síntomas aparecieron de forma súbita hace dos semanas, con empeoramiento progresivo desde su inicio a pesar del tratamiento pautado en una asistencia previa, cuando fue diagnosticado de omalgia mecánica.

Destaca un descenso del párpado izquierdo, de aparición reciente. Asocia visión borrosa sin diplopia, disfagia leve a sólidos y debilidad en miembros inferiores. Niega fiebre, infecciones recientes, disnea, u otra clínica acompañante.

A la exploración, resalta: ptosis palpebral de predominio izquierdo que tras la supraversión forzada empeora; y debilidad de cintura escapular y pelviana, con imposibilidad para elevar los hombros por encima del cuello y dificultad para levantarse de la silla sin ayuda.

Solicitamos una radiografía de tórax, sin hallazgos, para descartar la presencia de tumoraciones en vértice pulmonar (Síndrome de Pancoast), aunque el paciente no presentaba miosis ni flushing facial.

Así, derivamos al paciente al Servicio de Urgencias Hospitalario para descartar un proceso neurológico subyacente bajo la sospecha clínica de Miastenia Gravis.

Tratamiento y planes de actuación

Finalmente ingresa en el Servicio de Neurología para estudio. Realizan pruebas complementarias, entre ellas un estudio neurofisiológico que muestra la existencia de un trastorno de la transmisión neuromuscular tipo postsináptico compatible con Miastenia Gravis Generalizada. Se instaura tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas, con mejoría clínica significativa.

Evolución

Al alta, pautan tratamiento con Prednisona, Piridostigmina (Mestinon) y Azatioprina.

Se trata de un debut de Miastenia Gravis, inicialmente interpretado como patología musculoesquelética. La evolución clínica, la aparición de síntomas oculares y bulbares, y la debilidad muscular proximal, permitieron orientar el diagnóstico, confirmado mediante estudio neurofisiológico.

La importancia de una buena anamnesis es evidente en casos como el expuesto por la dificultad que plantean los síntomas inespecíficos con los que acude el paciente. Esta representa la herramienta más importante del médico de familia paraidentificar los problemas del paciente a través de los síntomas expresados, pero también los omitidos o inconscientes. Y es por ello que, lejos de técnicas complejas y recursos superespecializados, es en su habilidad donde residen el alma y el éxito de nuestra profesión.