Servicio de urgencias en medio rural.

Mujer de 65 años que acude por síncope.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: Depresión. En estudio por disnea y astenia de 8 meses de evolución en consultas telefónicas de Medicina Interna (nunca vista presencialmente por situación de pandemia). Tratamiento: antidepresivos, ansiolíticos, inhaladores.

- Anamnesis: pérdida súbita del conocimiento de segundos de duración, sin pródromos, convulsiones, estupor postcrítico ni focalidad neurológica. Además, disnea de esfuerzo y astenia desde hace 8 meses, y en el último mes dificultad para la apertura de la boca, disfagia, reflujo, dificultad para la movilización de los dedos y debilidad de cinturas escapulares. 

- Exploración: edema de manos y pies con dactilitis y esclerodactilia, piel tirante y engrosada con punteado de áreas hiper e hipopigmentadas, fruncimiento perioral con microstomía y crepitantes finos bibasales.

- Pruebas complementarias: realizamos electrocardiograma que muestra bloqueo trifascicular.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Nuestra primera sospecha clínica fue una enfermedad autoinmune que englobase todos los signos y síntomas, como una esclerodermia sistémica difusa, con afectación cutánea, pulmonar, digestiva y cardíaca; una miopatía inflamatoria como la dermatomiositis; o la enfermedad mixta del tejido conectivo.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias hospitalarias donde se inicia tratamiento corticoideo y se ingresa para estudio.

Evolución

Durante su ingreso, sufre varios síncopes con bloqueos auriculo-ventriculares completos y asistolias, por lo que se implanta marcapasos definitivo. Se realiza un estudio exhaustivo que permite el diagnóstico definitivo de esclerosis sistémica difusa (ESD) con afectación cutánea, pulmonar, digestiva y cardiaca. Actualmente, la paciente está en tratamiento con azatioprina y mejora lentamente. No ha vuelto a sufrir síncopes.

Desde atención primaria debe haber un diagnóstico de presunción de ESD, pues el diagnóstico es principalmente clínico, aunque se apoya en pruebas complementarias para confirmarlo. Este caso deja en evidencia la necesidad de atención médica presencial. La generalización de consultas telefónicas en época de pandemia ha sido el verdadero desafío diagnóstico de nuestra paciente, permitiendo el avance de su enfermedad sin tratamiento y aparición de complicaciones graves.