Enfoque individual

Varón de 78 años . No RAMc. HTA. DM2. Leucodistrofia. DABVD Institucionalizado. Hemiplejia izquierda por ictus en 2010.

Acude por cuadro de un vómito con decaimiento generalizado, pérdida de apetito de 3 días de evolución con pico febril en 38,1 ºC sin otros síntomas por aparatos.

Exploración: Mal estado general, Palidez cutánea. Consciente. No orientado ni colaborador. Afebril. Hipotenso (82/51 mmHg), FR: 29 rpm, taquicardicoi a 112 lpm. Saturando al 95% sin aporte.
Abdomen: Blando y depresible con Fascies de dolor a la palpación de hipocondrio derecho sin claro Murphy positivo . Resto normal. 

Hallazgos ecográficos

Ecografía: Distensión vesicular con numerosas litiasis intravesicales con pared engrosada de unos 8,74 mm. Ademas, línea hipoecoica en la pared con edema perilesional en área contigua al hígado.

Pruebas complementarias

No fueron necesarias otras pruebas de imagen.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Colecistitis.
DD: Causas abdomen agudo.

Tratamiento y planes de actuación

Tras negativa de intervención quirurgica por parte del Servicio de Cirugía debido sus comorbilidades y situación basal del paciente se decide ingreso en Medicina Interna con pauta de Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h) y sueroterapia IV.

Evolución

El paciente tras ingreso en Observación y administración de antibioterapia IV ingresó en planta de medicina interna y fue dado de alta a la residencia con mejorñia clínica y cita con cirugía para seguimiento.